Las Compin a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deben desarrollar y mantener una política de gestión del Riesgo de obtención improcedente de beneficios clara y comprensiva, que esté alineada con los estándares internacionales y la normativa vigente.

Esta política debe, al menos, incluir:

1. Directrices claras: Establecer qué comportamientos serán considerados como un indicio o una señal de una posible obtención improcedente de beneficios, debiendo contener un catálogo no taxativo de éstos.
2. Difusión y capacitación: Asegurar que los trabajadores o funcionarios estén familiarizados con la Política de Gestión de Riesgo de obtención improcedente de beneficios, mediante programas de capacitación y comunicación continua y la realización de programas de comunicación continua para sus grupos de interés.
3. Actualización Continua: La política de gestión de Riesgo de obtención improcedente de beneficios debe ser revisada y actualizada al menos anualmente, para reflejar cambios en las formas de realización, la legislación y normativa, el entorno de riesgo y las mejores prácticas.

Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deben realizar evaluaciones exhaustivas y anuales del riesgo de obtención improcedente de beneficios en todas sus líneas de negocio, procesos y áreas organizacionales relacionadas con la tramitación de licencias médicas y pago de subsidio por incapacidad laboral.

Esta evaluación deberá contemplar, al menos:

1. Identificación de Procesos y líneas de negocio vulnerables: Detectar las áreas relacionadas con la tramitación de licencias médicas y pago de subsidio por incapacidad laboral más susceptibles al riesgo de obtención improcedente de beneficios dentro de la organización.
2. Matriz de Riesgos: Complementar su matriz de riesgos, categorizando y priorizando las áreas identificadas según su nivel de exposición al riesgo de obtención improcedente de beneficios.
3. Controles Preventivos: Establecer controles específicos para mitigar los riesgos de obtención improcedente de beneficios identificados. Tratándose de las Isapres, estos controles deberán estar alineados con el Sistema de Prevención de Delitos que cada institución posea.

Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán implementar un sistema de controles internos que incluyan procedimientos preventivos específicos diseñados para reducir la probabilidad o impacto de la eventual materialización del riesgo de obtención improcedente de beneficios en sus procesos, líneas de negocio y áreas organizacionales relacionadas con la tramitación de licencias médicas y pago de subsidio por incapacidad laboral.

Dichos controles deberán considerar una clara separación de responsabilidades entre las distintas funciones operativas para evitar que una sola persona tenga control sobre todo el proceso de tramitación de licencias médicas y pago de subsidio por incapacidad laboral, reduciendo así el riesgo de obtención improcedente de beneficios.

Asimismo, se deben requerir aprobaciones y validaciones con la robustez necesaria para transacciones y procesos de relevancia, como la concesión, cálculo y pago de subsidios por incapacidad laboral, para garantizar la legitimidad de las operaciones.

Para minimizar este riesgo interno, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán implementar controles específicos en sus procesos, incluyendo el monitoreo periódico de los accesos, operaciones y manejo de información para los funcionarios o trabajadores en posiciones críticas, especialmente aquellos que manejan fondos, autorizan la concesión, cálculo y pago de beneficios, o tienen acceso a información sensible.

La prevención de la obtención improcedente de beneficios requiere una cultura organizacional que promueva la ética y la integridad. Para ello, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres podrán al menos establecer:

1. Programas de Capacitación Continua: Ofrecer programas de capacitación regulares a todos los trabajadores, orientados a identificar, prevenir y denunciar actividades de obtención improcedente de beneficios, al menos anualmente.
2. Sensibilización del Personal: Realizar campañas de sensibilización que refuercen la importancia de la ética en las operaciones diarias y promuevan la responsabilidad individual en la prevención de la obtención improcedente de beneficios.
3. Formación en Normativas Relevantes: Asegurar que el personal esté capacitado no sólo con las políticas y manuales que regulan los procesos internos, sino también en materia de prevención de delitos de la Ley N°20.393 y prevención del lavado de activos y financiamiento del terrorismo, de la Ley N°19.913.

Como parte de las medidas preventivas y de respuesta, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán mantener al público informado sobre los riesgos de obtención improcedente de beneficios. Estas acciones incluyen:

1. Campañas de Sensibilización: Desarrollar y difundir, de manera individual o en conjunto con otras entidades, campañas educativas para informar a los afiliados y al público en general sobre el riesgo de obtención improcedente de beneficios, las consecuencias de incurrir en estas acciones y qué hacer si sospechan de actividades de este tipo.
2. Publicación de Alertas y Boletines: Publicar alertas periódicas y boletines informativos en los canales oficiales de las COMPIN e Isapres, incluyendo su sitio web y redes sociales, para concientizar sobre el riesgo de obtención improcedente de beneficios.
3. Guías Prácticas para Afiliados: Proporcionar guías prácticas y fáciles de entender que expliquen el uso correcto de los beneficios y el riesgo de obtención improcedente de éstos, las consecuencias de estas acciones y cómo reportar cualquier actividad sospechosa.

Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deben emplear herramientas tecnológicas para el monitoreo continuo de sus operaciones, utilizando análisis de datos para detectar patrones inusuales o sospechosos.

Estas actividades pueden incluir:

1. Sistemas de Detección: Implementación de software especializado, basado en ciencia de datos, para monitorear transacciones y generar alertas ante comportamientos anómalos que puedan indicar un intento de obtención improcedente de beneficios.
2. Análisis Predictivo: Uso de técnicas de análisis predictivo para identificar patrones históricos y aplicar esos modelos para prever posibles intentos futuros.
3. Cruces de Bases de Datos: Realización de cruces de información entre distintas bases de datos, para detectar inconsistencias o irregularidades que puedan sugerir la existencia de un intento de obtención improcedente de beneficios.
4. Seguridad de la Información y Protección de Datos: Implementación de medidas específicas para proteger la información sensible y los datos utilizados en la detección de intentos de obtención improcedente de beneficios. Esto incluye la protección contra accesos no autorizados y la implementación de tecnologías de encriptación y monitoreo de sistemas informáticos, cuando corresponda.

Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres podrán considerar la realización de revisiones internas y/o externas para detectar la obtención improcedente de beneficios o de recursos. Estas revisiones deben ser exhaustivas y enfocarse en áreas críticas identificadas en las evaluaciones de riesgo. Estas actividades pueden incluir:

1. Identificación de Procesos y líneas de negocio vulnerables: Detectar las áreas más susceptibles al riesgo dentro de la organización.
2. Matriz de Riesgos: Complementar la matriz de riesgos categorizando y priorizando las áreas identificadas según su nivel de exposición al riesgo de obtención improcedente de beneficios.
3. Controles Preventivos: Establecer controles específicos para mitigar los riesgos de obtención improcedente de beneficios identificados. Tratándose de las Isapres, dichos controles deberán estar alineados con el Sistema de Prevención de Delitos que hayan implementado.

Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán desarrollar y mantener una serie de indicadores que actúen como señales de alerta ante posibles intentos de obtención improcedentes de beneficios. Estas señales de alerta pueden incluir, entre otros:

1. Transacciones inusuales: Identificación de transacciones inusuales o inconsistentes que podrían indicar la presencia de actividades desarrolladas con el fin de obtener en forma improcedente beneficios de las COMPIN e Isapres.
2. Comportamientos Sospechosos del Personal: Monitoreo para la identificación de comportamientos atípicos del personal en el desarrollo de sus funciones en las COMPIN e Isapres, los que podrían sugerir su participación en la obtención improcedente de beneficios.
3. Alertas Generadas por el Sistema: Respuesta rápida a las alertas generadas por los sistemas de detección, asegurando que se investiguen de inmediato las posibles irregularidades.

Durante las actividades de detección, si las COMPIN e Isapres identifican señales de alerta asociadas al riesgo de obtención improcedente de beneficios, podrán activar las siguientes medidas:

1. Investigación y confirmación de la obtención improcedente de beneficios: En caso de que se activen alguna señal de alerta que indique la posibilidad de una obtención improcedente de beneficios, en las actividades de detección, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deben iniciar un proceso de investigación, que no supere los 10 días hábiles para determinar la veracidad de los antecedentes de la operación o transacción. En caso que se estime necesario, se podrá ampliar la investigación por otros 10 días hábiles, situación que deberá quedar debidamente documentada en los antecedentes de investigación.
   
   En casos excepcionales y debidamente fundados, podrá solicitarse a la Superintendencia una prórroga del plazo, siempre que se haga antes del vencimiento del plazo ampliado.
   
   Sin perjuicio de lo anterior, las COMPIN e Isapres, tan pronto tomen conocimiento, deberán informar a la Superintendencia de Seguridad Social, por medio del Procedimiento Administrativo Electrónico (PAE), cualquier conducta sospechosa relacionada con el riesgo de obtención improcedente de beneficios, que respecto de la tramitación y pago de subsidios por incapacidad laboral derivados de una licencia médica.
   
   Durante el desarrollo de la investigación, las COMPIN e Isapres podrán rechazar la licencia médica como medida preventiva, sin perjuicio de que debe redictaminarla de oficio si, como resultado de la investigación, no se acredita una situación de obtención improcedente de beneficios. Tratándose de la obligación establecida para las Isapres en el artículo 3° de la Ley 20.585, el envío de los antecedentes a la COMPIN sólo deberá efectuarse luego de terminada la investigación y en caso de que como resultado de ésta, se confirme el rechazo preventivo de la licencia médica.
2. Suspensión Temporal del pago del subsidio por incapacidad laboral: En caso de detectar indicios de materialización del riesgo de obtención improcedente de beneficios, las Compin e Isapres podrán implementar la suspensión temporal del pago del subsidio por incapacidad laboral de las personas involucradas, conforme a las políticas internas establecidas y el proceso de investigación que se realice y el alcance del riesgo obtención improcedente de beneficios identificado.
   
   La subsecuente suspensión de beneficios se mantendrá hasta la finalización de la investigación correspondiente; cuyo objetivo es determinar si efectivamente se ha materializado el riesgo de obtención improcedente de beneficios o se ha intentado obtener dichos beneficios o recursos. Esta investigación, junto con la confirmación de la obtención improcedente de beneficios, formará parte de las acciones de respuesta a implementar.

Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán contar con canales de denuncia confidenciales y accesibles que permitan a trabajadores, afiliados y terceros reportar actividades sospechosas. Lo anterior puede incluir:

1. Línea Ética: Establecimiento de una línea ética que permita a cualquier parte interesada reportar cualquier indicio de obtención improcedente de beneficios.
2. Proceso de Escalamiento: Definición de un proceso claro de escalamiento para los reportes recibidos, asegurando que cada denuncia sea investigada de manera adecuada y en un plazo razonable.
3. Seguimiento de Denuncias: Implementación de un sistema de seguimiento para garantizar que las denuncias sean tratadas con la debida diligencia y que se tomen las medidas correctivas necesarias en caso de confirmarse una obtención improcedente de beneficios.

Las Compin a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deben revisar y actualizar periódicamente sus procedimientos de detección de obtención improcedente de beneficios, adaptándose a nuevos riesgos y tecnologías. Para estos efectos, se podrá considerar:

1. Actualización de Algoritmos de Detección: Ajuste y mejora continua de los algoritmos utilizados para la detección de acciones tendientes a la obtención improcedente de beneficios, asegurando que se adapten a las nuevas tácticas empleadas por quienes cometen dichos actos.
2. Capacitación del Personal en Detección: Formación continua de los empleados encargados de la detección de acciones de obtención improcedente de beneficios, incluyendo las mejores prácticas y las nuevas tecnologías.
3. Mejora de Protocolos de Detección: Revisión y mejora de los protocolos de detección basados en incidentes anteriores y en la evolución del entorno de riesgo.

Una vez detectada una posible obtención improcedente de beneficios, las Compin a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deben proceder con una investigación para confirmar la naturaleza y el alcance del incidente. Las acciones a seguir pueden incluir:

1. Constitución de un Equipo de Investigación: Designación de un equipo especializado que puede incluir a personal de auditoría interna, fiscalía o de otros departamentos relevantes, para llevar a cabo una investigación detallada, liderados por el área especializada en el riesgo de obtención improcedente de beneficios.
2. Recolección y Resguardo de Antecedentes: Recopilación y resguardo de todas las pruebas relacionadas con el incidente, asegurando su integridad para posibles procedimientos judiciales.
3. Evaluación del Impacto: Determinación del impacto financiero, operativo y reputacional de la obtención improcedente de beneficios en la entidad.

Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán desarrollar protocolos detallados para la gestión de la obtención improcedente de beneficios, que pueden incluir:

1. Investigación Interna o Externa: Definición clara de cuándo realizar investigaciones internas y cuándo involucrar a entidades externas.
2. Escalamiento de la obtención improcedente de beneficios: Procedimientos para la notificación y escalamiento del incidente, especificando los niveles jerárquicos a ser notificados y los plazos máximos de notificación.
3. Plan de Respuesta: Implementación de un plan de respuesta frente a la obtención improcedente de beneficios que detalle los efectos de estas acciones y los mecanismos de respaldo de la información, incluyendo el resguardo de pruebas para posibles procedimientos judiciales.

Como parte de las medidas correctivas, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres podrán aplicar:

1. Denegación o Suspensión de Beneficios: En los casos donde se confirme la materialización del riesgo de obtención improcedente de beneficios o el intento de obtenerlos, las COMPIN e Isapres deberán denegar o suspender cualquiera de los beneficios otorgados a el o las personas involucradas. Esta medida se aplicará en aquellos casos donde se identifique que la actuación tendiente a la obtención improcedente de beneficios o recursos ha permitido a la persona involucrada obtener un beneficio al que no se tenía derecho, por no cumplir con los requisitos para acceder a éste.
2. Aplicación de Sanciones Internas: Además de la suspensión de beneficios, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán, de acuerdo a lo establecido en el Estatuto Administrativo o Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad, según corresponda, evaluar la aplicación de sanciones internas a sus trabajadores o funcionarios involucrados, informando de dichas acciones tanto a la Superintendencia de Seguridad Social como a otras autoridades competentes.
3. Restitución y Recuperación de Fondos: En aquellos casos donde la obtención improcedente de beneficios o de recursos haya resultado en el pago de subsidios por incapacidad laboral, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán implementar mecanismos para la recuperación de los referidos fondos. Lo anterior, sin perjuicio que, debido a circunstancias calificadas, puedan remitir la obligación de restituir esas cantidades, conforme a lo establecido en el artículo 3° del D.L. N°3.536, de 1981.
4. Comunicación al Personal: Informar al personal sobre las sanciones aplicadas y las medidas correctivas implementadas, para reforzar la cultura organizacional y disuadir futuras acciones tendientes a la obtención improcedente de beneficios.
5. Cobranza extrajudicial: Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán realizar las gestiones de cobro extrajudicial a fin de obtener la restitución de los subsidios por incapacidad laboral obtenidos improcedentemente. Adicionalmente, deberán evaluar la pertinencia de interponer las acciones judiciales que correspondan en contra de las personas o entidades que hayan obtenido un beneficio indebidamente o bien hayan colaborado en su materialización, lo que deberá ser informado a esta Superintendencia.

Las COMPIN e Isapres están obligadas a realizar un reportar inmediatamente a la Superintendencia de Seguridad Social, utilizando la plataforma existente, cuando se detecte una obtención improcedente de beneficios, conforme a las siguientes directrices:

1. Plazo de Reporte: La obtención improcedente de beneficios verificada según lo definido en el presente Título, debe ser reportado a la Superintendencia de Seguridad Social dentro de los tres (3) días hábiles siguientes al término de la investigación, a través de la Plataforma PAE, opción "Otros Ingresos". Asimismo, se estará obligado a enviar reportes de los casos confirmados de uso improcedente de beneficios. El envío de esta información se hará mensualmente de forma consolidada y durante los primeros diez (10) días del mes siguiente a aquel que se informa.
   
   Adicionalmente, se deberá mantener registro de aquellos casos que hayan sido investigados pero que no fueron reportados por no ser verificados.
2. Contenido del Reporte: El reporte debe incluir detalles del incidente, las medidas iniciales tomadas, y una evaluación preliminar del impacto.
3. Notificación a Autoridades Competentes: En caso de que la obtención improcedente de beneficios implique posibles delitos, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres también deben notificar al Ministerio Público, para asegurar que se inicien las investigaciones penales pertinentes.

Después de la implementación de las medidas correctivas, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deben realizar un seguimiento continuo para evaluar la efectividad de las acciones tomadas, a través de las siguientes actividades:

1. Revisión Periódica: Evaluar regularmente las áreas afectadas por la obtención improcedente de beneficios para asegurar que los controles implementados funcionan adecuadamente.
2. Informe de Resultados: Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán preparar un informe anual de los resultados de las medidas desarrolladas, el que debe ser remitido, por medio del Procedimiento Administrativo Electrónico (PAE) a la Superintendencia a más tardar el 31 de marzo del año siguiente a aquel que se informa.