Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deben emplear herramientas tecnológicas para el monitoreo continuo de sus operaciones, utilizando análisis de datos para detectar patrones inusuales o sospechosos.

Estas actividades pueden incluir:

1. Sistemas de Detección: Implementación de software especializado, basado en ciencia de datos, para monitorear transacciones y generar alertas ante comportamientos anómalos que puedan indicar un intento de obtención improcedente de beneficios.
2. Análisis Predictivo: Uso de técnicas de análisis predictivo para identificar patrones históricos y aplicar esos modelos para prever posibles intentos futuros.
3. Cruces de Bases de Datos: Realización de cruces de información entre distintas bases de datos, para detectar inconsistencias o irregularidades que puedan sugerir la existencia de un intento de obtención improcedente de beneficios.
4. Seguridad de la Información y Protección de Datos: Implementación de medidas específicas para proteger la información sensible y los datos utilizados en la detección de intentos de obtención improcedente de beneficios. Esto incluye la protección contra accesos no autorizados y la implementación de tecnologías de encriptación y monitoreo de sistemas informáticos, cuando corresponda.

Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres podrán considerar la realización de revisiones internas y/o externas para detectar la obtención improcedente de beneficios o de recursos. Estas revisiones deben ser exhaustivas y enfocarse en áreas críticas identificadas en las evaluaciones de riesgo. Estas actividades pueden incluir:

1. Identificación de Procesos y líneas de negocio vulnerables: Detectar las áreas más susceptibles al riesgo dentro de la organización.
2. Matriz de Riesgos: Complementar la matriz de riesgos categorizando y priorizando las áreas identificadas según su nivel de exposición al riesgo de obtención improcedente de beneficios.
3. Controles Preventivos: Establecer controles específicos para mitigar los riesgos de obtención improcedente de beneficios identificados. Tratándose de las Isapres, dichos controles deberán estar alineados con el Sistema de Prevención de Delitos que hayan implementado.

Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán desarrollar y mantener una serie de indicadores que actúen como señales de alerta ante posibles intentos de obtención improcedentes de beneficios. Estas señales de alerta pueden incluir, entre otros:

1. Transacciones inusuales: Identificación de transacciones inusuales o inconsistentes que podrían indicar la presencia de actividades desarrolladas con el fin de obtener en forma improcedente beneficios de las COMPIN e Isapres.
2. Comportamientos Sospechosos del Personal: Monitoreo para la identificación de comportamientos atípicos del personal en el desarrollo de sus funciones en las COMPIN e Isapres, los que podrían sugerir su participación en la obtención improcedente de beneficios.
3. Alertas Generadas por el Sistema: Respuesta rápida a las alertas generadas por los sistemas de detección, asegurando que se investiguen de inmediato las posibles irregularidades.

Durante las actividades de detección, si las COMPIN e Isapres identifican señales de alerta asociadas al riesgo de obtención improcedente de beneficios, podrán activar las siguientes medidas:

1. Investigación y confirmación de la obtención improcedente de beneficios: En caso de que se activen alguna señal de alerta que indique la posibilidad de una obtención improcedente de beneficios, en las actividades de detección, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deben iniciar un proceso de investigación, que no supere los 10 días hábiles para determinar la veracidad de los antecedentes de la operación o transacción. En caso que se estime necesario, se podrá ampliar la investigación por otros 10 días hábiles, situación que deberá quedar debidamente documentada en los antecedentes de investigación.
   
   En casos excepcionales y debidamente fundados, podrá solicitarse a la Superintendencia una prórroga del plazo, siempre que se haga antes del vencimiento del plazo ampliado.
   
   Sin perjuicio de lo anterior, las COMPIN e Isapres, tan pronto tomen conocimiento, deberán informar a la Superintendencia de Seguridad Social, por medio del Procedimiento Administrativo Electrónico (PAE), cualquier conducta sospechosa relacionada con el riesgo de obtención improcedente de beneficios, que respecto de la tramitación y pago de subsidios por incapacidad laboral derivados de una licencia médica.
   
   Durante el desarrollo de la investigación, las COMPIN e Isapres podrán rechazar la licencia médica como medida preventiva, sin perjuicio de que debe redictaminarla de oficio si, como resultado de la investigación, no se acredita una situación de obtención improcedente de beneficios. Tratándose de la obligación establecida para las Isapres en el artículo 3° de la Ley 20.585, el envío de los antecedentes a la COMPIN sólo deberá efectuarse luego de terminada la investigación y en caso de que como resultado de ésta, se confirme el rechazo preventivo de la licencia médica.
2. Suspensión Temporal del pago del subsidio por incapacidad laboral: En caso de detectar indicios de materialización del riesgo de obtención improcedente de beneficios, las Compin e Isapres podrán implementar la suspensión temporal del pago del subsidio por incapacidad laboral de las personas involucradas, conforme a las políticas internas establecidas y el proceso de investigación que se realice y el alcance del riesgo obtención improcedente de beneficios identificado.
   
   La subsecuente suspensión de beneficios se mantendrá hasta la finalización de la investigación correspondiente; cuyo objetivo es determinar si efectivamente se ha materializado el riesgo de obtención improcedente de beneficios o se ha intentado obtener dichos beneficios o recursos. Esta investigación, junto con la confirmación de la obtención improcedente de beneficios, formará parte de las acciones de respuesta a implementar.

Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán contar con canales de denuncia confidenciales y accesibles que permitan a trabajadores, afiliados y terceros reportar actividades sospechosas. Lo anterior puede incluir:

1. Línea Ética: Establecimiento de una línea ética que permita a cualquier parte interesada reportar cualquier indicio de obtención improcedente de beneficios.
2. Proceso de Escalamiento: Definición de un proceso claro de escalamiento para los reportes recibidos, asegurando que cada denuncia sea investigada de manera adecuada y en un plazo razonable.
3. Seguimiento de Denuncias: Implementación de un sistema de seguimiento para garantizar que las denuncias sean tratadas con la debida diligencia y que se tomen las medidas correctivas necesarias en caso de confirmarse una obtención improcedente de beneficios.

Las Compin a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deben revisar y actualizar periódicamente sus procedimientos de detección de obtención improcedente de beneficios, adaptándose a nuevos riesgos y tecnologías. Para estos efectos, se podrá considerar:

1. Actualización de Algoritmos de Detección: Ajuste y mejora continua de los algoritmos utilizados para la detección de acciones tendientes a la obtención improcedente de beneficios, asegurando que se adapten a las nuevas tácticas empleadas por quienes cometen dichos actos.
2. Capacitación del Personal en Detección: Formación continua de los empleados encargados de la detección de acciones de obtención improcedente de beneficios, incluyendo las mejores prácticas y las nuevas tecnologías.
3. Mejora de Protocolos de Detección: Revisión y mejora de los protocolos de detección basados en incidentes anteriores y en la evolución del entorno de riesgo.