Las Compin a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deben desarrollar y mantener una política de gestión del Riesgo de obtención improcedente de beneficios clara y comprensiva, que esté alineada con los estándares internacionales y la normativa vigente.

Esta política debe, al menos, incluir:

1. Directrices claras: Establecer qué comportamientos serán considerados como un indicio o una señal de una posible obtención improcedente de beneficios, debiendo contener un catálogo no taxativo de éstos.
2. Difusión y capacitación: Asegurar que los trabajadores o funcionarios estén familiarizados con la Política de Gestión de Riesgo de obtención improcedente de beneficios, mediante programas de capacitación y comunicación continua y la realización de programas de comunicación continua para sus grupos de interés.
3. Actualización Continua: La política de gestión de Riesgo de obtención improcedente de beneficios debe ser revisada y actualizada al menos anualmente, para reflejar cambios en las formas de realización, la legislación y normativa, el entorno de riesgo y las mejores prácticas.

Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deben realizar evaluaciones exhaustivas y anuales del riesgo de obtención improcedente de beneficios en todas sus líneas de negocio, procesos y áreas organizacionales relacionadas con la tramitación de licencias médicas y pago de subsidio por incapacidad laboral.

Esta evaluación deberá contemplar, al menos:

1. Identificación de Procesos y líneas de negocio vulnerables: Detectar las áreas relacionadas con la tramitación de licencias médicas y pago de subsidio por incapacidad laboral más susceptibles al riesgo de obtención improcedente de beneficios dentro de la organización.
2. Matriz de Riesgos: Complementar su matriz de riesgos, categorizando y priorizando las áreas identificadas según su nivel de exposición al riesgo de obtención improcedente de beneficios.
3. Controles Preventivos: Establecer controles específicos para mitigar los riesgos de obtención improcedente de beneficios identificados. Tratándose de las Isapres, estos controles deberán estar alineados con el Sistema de Prevención de Delitos que cada institución posea.

Las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán implementar un sistema de controles internos que incluyan procedimientos preventivos específicos diseñados para reducir la probabilidad o impacto de la eventual materialización del riesgo de obtención improcedente de beneficios en sus procesos, líneas de negocio y áreas organizacionales relacionadas con la tramitación de licencias médicas y pago de subsidio por incapacidad laboral.

Dichos controles deberán considerar una clara separación de responsabilidades entre las distintas funciones operativas para evitar que una sola persona tenga control sobre todo el proceso de tramitación de licencias médicas y pago de subsidio por incapacidad laboral, reduciendo así el riesgo de obtención improcedente de beneficios.

Asimismo, se deben requerir aprobaciones y validaciones con la robustez necesaria para transacciones y procesos de relevancia, como la concesión, cálculo y pago de subsidios por incapacidad laboral, para garantizar la legitimidad de las operaciones.

Para minimizar este riesgo interno, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán implementar controles específicos en sus procesos, incluyendo el monitoreo periódico de los accesos, operaciones y manejo de información para los funcionarios o trabajadores en posiciones críticas, especialmente aquellos que manejan fondos, autorizan la concesión, cálculo y pago de beneficios, o tienen acceso a información sensible.

La prevención de la obtención improcedente de beneficios requiere una cultura organizacional que promueva la ética y la integridad. Para ello, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres podrán al menos establecer:

1. Programas de Capacitación Continua: Ofrecer programas de capacitación regulares a todos los trabajadores, orientados a identificar, prevenir y denunciar actividades de obtención improcedente de beneficios, al menos anualmente.
2. Sensibilización del Personal: Realizar campañas de sensibilización que refuercen la importancia de la ética en las operaciones diarias y promuevan la responsabilidad individual en la prevención de la obtención improcedente de beneficios.
3. Formación en Normativas Relevantes: Asegurar que el personal esté capacitado no sólo con las políticas y manuales que regulan los procesos internos, sino también en materia de prevención de delitos de la Ley N°20.393 y prevención del lavado de activos y financiamiento del terrorismo, de la Ley N°19.913.

Como parte de las medidas preventivas y de respuesta, las COMPIN a través de la SEREMI de Salud respectiva y las Isapres deberán mantener al público informado sobre los riesgos de obtención improcedente de beneficios. Estas acciones incluyen:

1. Campañas de Sensibilización: Desarrollar y difundir, de manera individual o en conjunto con otras entidades, campañas educativas para informar a los afiliados y al público en general sobre el riesgo de obtención improcedente de beneficios, las consecuencias de incurrir en estas acciones y qué hacer si sospechan de actividades de este tipo.
2. Publicación de Alertas y Boletines: Publicar alertas periódicas y boletines informativos en los canales oficiales de las COMPIN e Isapres, incluyendo su sitio web y redes sociales, para concientizar sobre el riesgo de obtención improcedente de beneficios.
3. Guías Prácticas para Afiliados: Proporcionar guías prácticas y fáciles de entender que expliquen el uso correcto de los beneficios y el riesgo de obtención improcedente de éstos, las consecuencias de estas acciones y cómo reportar cualquier actividad sospechosa.