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Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Dictamen 23569-2013

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Fecha: 16 de abril de 2013

Tema: Ley N° 16.744

Destinatario: ASOCIACIÓN CHILENA DE SEGURIDAD

Acción: Instruye

Criterio: Antiguo

Vigencia: No Alterado

Descriptores: Artículo 77 bis - Reembolsos entre instituciones

Fuentes: Ley N° 16.744.

Concordancia con Circulares: Circular N° 2229, de 2005,



1.- Mediante la carta de antecedentes, la Isapre Cruz Blanca S.A., ha solicitado a esta Superintendencia, un pronunciamiento sobre el origen de la patología que padece su afiliada, , con diagnóstico de "Disfonía" y que motivó la emisión de la licencia médica N° 29844540, otorgada por cuatro días a contar de 25 de octubre de 2012.

También solicita que este Servicio emita un pronunciamiento en cuanto a la procedencia de aplicar la norma establecida en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744, entre los días 13 y 24 de octubre de 2012, por cuanto no existió el rechazo de reposo o licencia médica, por lo que el cobro efectuado por las prestaciones otorgadas por esa Asociación, en dicho período, debe expresarse en valores nominales y no en unidades de fomento.

2.- Requerida al efecto esa Asociación informó, respecto a la etiología de la patología de la especie, que corresponde a una afección de naturaleza común, con una historia de Reflujo Faríngeo Laríngeo moderado a severo, de origen no laboral y con trastorno de voz secundario, tratado por su sistema previsional común de salud. Agrega que la interesada fue sometida a evaluación de un médico especialista, que concluyó que era portadora de una "Laringitis aguda purulenta no laboral" y de "Reflujo Faríngeo Laríngeo severo", ambos de naturaleza común.

Ahora bien, en cuanto a los términos económicos en los que fue emitida la Carta de Cobranza discrepa del criterio de la Isapre, por cuanto, a su juicio, este sí es un asunto de aquellos regulados por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, puesto que se trató de un rechazo de reposo y licencia médica, continuos y por el mismo motivo, con reposo pasado y futuro.

Al respecto, señala, a la interesada se le pagó subsidios por incapacidad temporal como eventual beneficiario de la Ley N° 16.744, por 12 días, desde el 13 y hasta el 24 de octubre de 2011, determinándose posteriormente que no le correspondía su cobertura, por lo que fue derivada a su sistema de salud común previsional, el 26 de octubre de 2011, y se le extendió la licencia médica N°40, por 4 días, a contar del 25 de octubre de 2011, de los que contempla reposo retroactivo por 2 días y reposo futuro por otros dos días más, siendo improcedente incorporar en ella 12 días que abarcan los subsidios ya pagados, por el riesgo de que exista un doble pago de subsidios para un mismo período, de manera que el rechazo se encuentra suficientemente respaldado como tal, tratándose en definitiva de una situación prevista en el citado artículo 77 bis, por lo que no procede que la cobranza se haga en valores nominales como pretende la Isapre.

3.- En la especie y con el objeto de atender debidamente a esta situación, se sometieron los antecedentes al análisis del Departamento Médico de este Servicio, el que concluyó que los antecedentes del caso muestran quela afiliada presenta una Laringitis aguda purulenta y un Reflujo gastroesofágico, ambas patologías de origen común y sin relación con un eventual uso excesivo de la voz en atención a su calidad de profesora. Por tanto se trata de una enfermedad de origen común.

Ahora bien, cabe hacer presente que, conforme a lo instruido por Circular N° 2.229, de 2005, para que sea aplicable lo dispuesto por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, "...es necesaria la emisión por parte del primer organismo interviniente de una resolución que rechace la licencia médica o el reposo médico, fundada en que la afección invocada tiene o no origen profesional y derive al trabajador al segundo organismo...".

Entonces, conforme a lo expresado, el requisito habilitante para dar aplicación a la norma legal antes aludida, consiste en que se rechace una licencia médica o un reposo médico (que contenga, al menos, 1 día de reposo futuro), fundada en que la afección invocada tiene o no origen profesional y se derive al trabajador al segundo organismo, proporcionándole copia de la misma.

En la especie, la interesada ingresó a los servicios médicos de esa Asociación el 13 de octubre de 2011, le pagó subsidios por incapacidad laboral desde ese día, hasta el 24 de octubre de 2011 y la derivó a su sistema de salud común el 26 de octubre de 2011 con la licencia médica Nº40 por 5 días a contar del 25 de octubre de 2011, por ende, desde esta última fecha se debe aplicar el citado artículo 77 bis, por lo que, las prestaciones otorgadas desde ese día, debe cobrarlos en términos nominales.

4.- En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, se instruye a esa Asociación que formule una nueva Carta de Cobranza sobre la base de las pautas precedentes.

Fecha de publicaciónTítuloTemasResumenFuentes
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TítuloDetalle
Ley 16.744Ley 16.744

Descriptores

Reembolsos entre instituciones

Legislación citada

Ley 16.744

Circulares citadas

2229

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