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Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Dictamen 33692-2006

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Fecha: 11 de julio de 2006

Tema: Ley N° 16.744

Destinatario: SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR

Acción: Instruye

Criterio: Antiguo

Vigencia: No Alterado

Descriptores: prestaciones economicas - cobranza - calificación - común

Fuentes: Ley Nº16.744.

Concordancia con Oficios: Oficio Nº48789 de 7 de octubre de 2005, ambos de esta Superintendencia.

Concordancia con Circulares: Circular Nº2229, de 17 de agosto de 2005


1.- La Asociación Chilena de Seguridad recurrió a esta Superintendencia, manifestando que ese Servicio, de antemano y sin examinar los antecedentes pertinentes, se niega a dar curso a las solicitudes de reembolsos formuladas por esa Mutualidad, en el caso de trabajadores cuyas afecciones fueron calificadas como de origen común por la referida Asociación.

Adjunta el Oficio Nº31 de 6 de enero de 2006, de ese Servicio de Salud, el que expresa: "para que proceda el reembolso, es menester la decisión de la Superintendencia de Seguridad Social que determine en definitiva, el carácter laboral o común de la patología que afecta al trabajador y cuya licencia o reposo médico ha sido rechazado por esa Mutual, decisión que no se ha acompañado en los casos en que se requiere el pago; tampoco existe documento en que conste que el paciente, trabajador ha sido notificado del rechazo a la continuidad de atención debido a que su patología es de origen común y no laboral y no consta la notificación oportuna del rechazo del reposo o licencia médica efectuado por esa Mutual...".

La referida Mutualidad hace presente que a las cartas de cobranza emitidas, se acompañaron todos los antecedentes que acreditan el cobro efectuado y el origen común de la afección de que se trate, incluyendo el certificado de derivación o rechazo que se proporciona a cada paciente.

En definitiva, solicita el cumplimiento del procedimiento regulado en la Circular Nº2229, de 2005, de esta Superintendencia.

2.- Sobre el particular, cabe señalar que en virtud del artículo 77 bis de la Ley N°16.744, si a un trabajador le es rechazada una licencia o un reposo médico por parte de las COMPIN, de las ISAPRE o de las Mutualidades de Empleadores, porque la afección invocada tiene o no un origen profesional, el afectado debe recurrir al otro organismo previsional que habría debido visar o autorizar dicha licencia o reposo, el cual estará obligado a cursarlos de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas y/o económicas correspondientes.

Para que opere el procedimiento señalado, es necesaria la emisión por parte del primer organismo interviniente de una resolución que rechace la licencia médica o el reposo médico, fundada en que la afección invocada tiene o no origen profesional y derive al trabajador al segundo organismo, proporcionándole copia de la misma.

Ahora bien, conforme a la jurisprudencia, (ver Of. Nº48789, de 07/10/2005) no es requisito imprescindible que exista un pronunciamiento por parte de este Organismo respecto de todas las situaciones y casos atendidos por los organismos administradores calificados como de origen común para efectuar el cobro de las prestaciones otorgadas por éstos mientras se procedía a la misma.

Lo anterior, por cuanto existe la posibilidad que la entidad del régimen de salud común requerida, se allane a la calificación efectuada por el Organismo Administrador y sin más dilación, proceda al pago de la respectiva carta de cobranza.

No obstante, se hace presente que las cartas deben ser autosuficientes como para permitir a la entidad requerida realizar el estudio pertinente que podría llevarla a la aceptación del cobro, conteniendo la firma y los antecedentes mínimos en que las cartas se sustentan.

En efecto, para la debida evaluación de cada caso, es necesario contar con la anamnesis y los exámenes practicados al trabajador accidentado o enfermo.

3.- En consecuencia y por lo expuesto, la Asociación Chilena de Seguridad, ha debido adjuntar a las cartas de cobranza, los antecedentes señalados, dándose cumplimiento a las instrucciones impartidas mediante la Circular N°2229.

No obstante, cabe hacer presente que la Circular N°2229, citada en concordancias, instruyó en su punto 4. letra b. párrafo quinto que: "Respecto de los trabajadores afiliados a FONASA, los organismos administradores del seguro de la Ley N°16.744, deberán requerir los reembolsos respectivos de los distintos Servicios de Salud, sin perjuicio de la facturación posterior que éstos deban efectuar al FONASA.

Acreditado, en la especie, que la Asociación Chilena de Seguridad, remitió a ese Servicio de Salud las cartas de cobranza en que solicita el reembolso de las prestaciones otorgadas a distintos trabajadores, sin haber obtenido respuesta a la fecha, se instruye regularizar, a la brevedad, tal situación y obrar conforme a lo dispuesto en el referido instructivo.

Fecha de publicaciónTítuloTemasResumenFuentes
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Ley 16.744Ley 16.744