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Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Dictamen 53253-2005

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Fecha: 02 de noviembre de 2005

Tema: Ley N° 16.744

Destinatario: GERENTE GENERAL DE UNA ISAPRE

Fuentes: Ley Nº 16.744

Concordancia con Circulares: Circular Nº 1974, de 2002; 2229, de 2005, todas de la Superintendencia de Seguridad Social


1.- Por la carta de antecedentes, esa Isapre se ha dirigido a esta Superintendencia, formulando diversas observaciones a la aplicación de la Circular 1974, que, a su juicio, ha provocado problemas administrativos, financieros y legales que enuncia y que causan perjuicio a esas instituciones.

2.- Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta lo siguiente respecto de cada una de sus inquietudes:

2.1.- En cuanto a la aceptación de los "autoreclamos", mediante los cuales las Mutuales en forma masiva solicitaban a este servicio que "confirmara" sus decisiones que calificaban como de origen común los cuadros clínicos presentados por trabajadores de sus empresas adherentes, tal como lo expresa esa Institución, es una situación superada, toda vez que se instruyó que se realizaran, primero las gestiones ante la entidad del régimen de salud común, la que se puede allanar a dicha calificación, sin necesidad de resolución por este Organismo.

2.2.- Respecto de la "anarquía en los procedimientos de cobros" al diferenciarse entre los casos reglados por el artículo 77 bis y las situaciones en que esta normativa no es aplicable, cabe señalar que la génesis de este último tipo de situaciones se determinó al darle una interpretación "restrictiva" a dicha disposición, dado su carácter sancionatorio al contemplar los reembolsos con reajustes e intereses corrientes.

Por ello, se determinó que los casos en que no había un rechazo de un reposo o licencia médica que contuviera días futuros (no meramente retroactivos) o se trataba de prestaciones ambulatorias sin reposo, los reembolsos se efectuarían en el valor nominal de las prestaciones, es decir, sin reajustes e intereses.

Respecto a lo señalado en orden a que los organismos administradores reciben en sus servicios médicos a los trabajadores que solicitan atención sin poder negársela y que ellas no sólo están motivadas por afecciones laborales sino también por problemas de origen común, cabe hacer presente que, médicamente se ha determinado que resulta siempre procedente una primera atención por parte de un profesional médico para calificar la procedencia de la cobertura de la Ley 16.744 y la aplicación de algún medicamento necesario para su uso inmediato.

Asimismo, cabe recordar que en el seguro social contra riesgos profesionales impera el principio de la automaticidad de las prestaciones desde el primer día de trabajo, sin existencia de períodos de espera o carencia, sin que la falta de DIAT o DIEP sea motivo de rechazo inmediato por parte del organismo administrador, toda vez que este formulario puede ser suscrito por el médico que atiende al trabajador, los causahabientes, además del propio trabajador accidentado o enfermo.

En cuanto a las situaciones que denuncia de atender por años a un trabajador como paciente ley y luego lo traspasa a extra-ley y envía la carta de cobranza a la Isapre; que dichas cartas no tienen firma, diagnóstico ni antecedentes fundantes; que se envían cartas cobranzas por prestaciones otorgadas años atrás, cabe señalar que a través de diversos oficios se han acogido los reclamos interpuestos por esa Isapre así como otras, devolviendo cartas cobranza que no son autosuficientes para permitir a la entidad del régimen común ponderar la procedencia de la calificación como la justificación de las prestaciones otorgadas. Asimismo, se ha instruído que las cartas cobranzas sean debidamente suscritas y que no procede el reembolso de prestaciones otorgadas antes de que se resolviera que el estudio de una probable enfermedad profesional o accidente del trabajo sin días perdidos al ser descartada su etiología laboral, era de cargo de la institución del régimen común (v.gr.Ords. 42074y 46350, de 2004).

2.2.1.- En cuanto a la aseveración contenida en el punto 2.g) 1. en orden a que se le habría instruído efectuar los reembolsos reclamados por la Mutual de Seguridad XXXXX, ello no es efectivo toda vez que, mediante el Ord. 28687, de 22 de julio de 2004, se limitó a pedir informe a esa Isapre ante el citado reclamo, sin efectuar decisión alguna antes del traslado y formulación de sus descargos.

2.2.2.- Respecto del establecimiento de plazos de cobro y pago, mediante la Circular 2229, se dispuso que las cartas de cobranza debían enviarse dentro del mes siguiente al de término del otorgamiento de las prestaciones.

2.3.- Aspectos Financieros: Señala que el cambio hermenéutico que permite a los organismos administradores obtener el reembolso de prestaciones otorgadas por ellos a trabajadores respecto de patologías comunes, ha trasladado el problema que genera la atención gratuita por parte de aquéllos a las Isapres y Fonasa, creándose una nueva fuente de financiamiento para los mismos.

Indica que las cartas cobranzas incluyen prestaciones, procedimientos y medicamentos que no son bonificables por la Isapre de acuerdo a los diversos planes de salud, lo que no fue considerado.

En las situaciones en las que no se aplica el artículo 77 bis por no existir rechazo de reposo o licencia médica o cuando el reposo es simplemente retroactivo, se aplica por analogía dicha disposición en cuanto a la procedencia del reembolso de todas las prestaciones, pero sin los reajustes (UF) e intereses que ella contempla y, por lo mismo, obligando a los organismos administradores a obtener directamente de los interesados aquellas prestaciones no bonificables.

Al respecto, se ha dictaminado que, en estas situaciones, las entidades del régimen común deben efectuar el reembolso conforme al plan de salud del afiliado y determinar el monto de su copago y los organismos administradores deben requerir directamente del trabajador lo que es de su cargo, especificando que ya no procede otro reembolso por parte de la Isapre, como esa misma entidad lo ha solicitado.

2.4.- Respecto al concepto de automarginación o marginación voluntaria, cabe hacer presente que obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la ley. Por ello, se ha estimado que si un trabajador en forma voluntaria y no "obligado" por el empleador, se dirige a efectuarse tratamientos a alguna institución a través de su régimen común, los gastos incurridos no son reembolsables. Por el contrario, si no hubo marginación voluntaria (por ejemplo, ocultamiento de un accidente), aunque se haya atendido médicamente por su Isapre, procederá el reembolso.

Lo mismo, cuando las prestaciones se hayan otorgado por urgencia con compromiso vital o hayan debido concederse por falta de los elementos, implementos o medios necesarios, en cuyo caso el seguro social debe cubrir los gastos ocasionados por entidades privadas.

De lo anteriormente reseñado, fluye que este criterio no sólo se aplica en la situación descrita por esa Isapre, es decir, cuando el trabajador está siendo tratado o diagnosticado por sus servicios médicos no cumple con las indicaciones y consulta en su régimen de salud común. En efecto, si un trabajador a pesar de ser enviado por su empleador a una Mutual a diagnosticar su cuadro clínico, se niega a ir y acude en forma particular al centro médico de su elección, también existirá marginación voluntaria.

En todo caso, operando el artículo 77 bis que retrotrae los efectos de la decisión de este Servicio o de la aceptación por parte del primer organismo que efectuó el rechazo de su cobertura al trabajador accidentado o enfermo, la aplicación del concepto de la marginación voluntaria se resolverá atendiendo las circunstancias de cada caso.

2.5.- Respecto al aumento de los días de ausentismo por incapacidad laboral por las Mutualidades al exigir, para configurar una situación reglada por el artículo 77 bis la existencia de días futuros, ello se verá limitado al fijarse en la Circular 2229 un plazo de 5 días hábiles para proceder a la calificación del accidente o enfermedad por parte de dichos organismos.

2.6.- En cuanto al mayor gasto en prestaciones de salud al quedarse las Mutualidades con los exámenes realizados, obligando al trabajador a duplicarlos y la necesidad de los médicos particulares y las propias Isapres de contar no sólo con el informe respectivo sino que con las placas mismas, a través de distintos dictámenes ya se han impartido claras instrucciones al respecto (v.gr..Ords.45637 y 45853, de 2004), lo que se ha reiterado en el N°4 letra d) de la Circular 2229.

2.7.- Hace presente que la Circular 1974 excluyó del reembolso diversos ítems de prestaciones otorgadas por las Mutualidades, citando los gastos en prevención de riesgos, los estudios de puesto de trabajo y los "exámenes ocupacionales". Al respecto, señala que al no estar definidos aquéllos se presenta una nueva fuente de financiamiento para los organismos administradores. Hace presente que a los trabajadores expuestos a riesgos de desarrollar neumoconiosis el artículo 71 de la ley obliga a realizarles periódicamente rx de tórax; asimismo, con los trabajadores expuestos a ruido, si no se ha producido Hipoacusia por TACO, las audiometrías serán de cargo del régimen de salud común, aunque exista exposición a contraer esa enfermedad profesional mientras no esté comprobada.

En esta materia correspondería que esa Isapre, así como en tantos otros casos, exija de la Mutual respectiva la comprobación de la necesariedad de determinado exámen que podría estimarse de carácter ocupacional y, en caso de controversia, plantearlo ante este Organismo.

3.- Aspectos legales:

3.1.- Señala que la mayoría de las atenciones brindadas a los trabajadores que originan sendas cartas cobranzas de parte de los organismos administradores no se cuenta con DIAT o DIEP.

Al respecto, este Organismo consideró atendible que en el momento del ingreso del paciente que no porta DIAT o DIEP, se extienda ésta por parte del propio trabajador o por el médico tratante, lo que se ha exigido en el N°4 letra b) de la Circular 2229.

3.2.- Esa Isapre insiste en que se ha producido un ingreso indiscriminado de pacientes a los que se les otorga la cobertura del seguro social, aunque se encuentren con reposo y tratamiento por su régimen de salud común, siendo después traspasados al sistema extra-ley, procediendo al cobro de las prestaciones ya otorgadas, con lo que se exime de responsabilidad al trabajador, al empleador y al organismo administrador que no exigió todos los requisitos para la calificación de ingreso del paciente a estudio de un probable problema laboral.

En estas situaciones pareciera ser que el primer responsable de la veracidad de la anamnesis que se le efectúe en la Mutual es el propio trabajador, quien no debe ocultar que se encuentra con licencia médica o en tratamiento por cierto diagnóstico que sería el que motiva la consulta. De presentarse este tipo de casos la Isapre podría determinar si el afiliado ha incurrido en incumplimiento de las obligaciones que emanan de su contrato de salud.

3.3.- Por otra parte, hace presente los casos en los que se han revertido las resoluciones emitidas por la Superintendencia y que se encontraban a firme, por lo que los consideraba ejecutoriados.

Al respecto, cabe señalar que ello es producto de haberse acogido recursos de reconsideración interpuestos, modificándose lo anteriormente resuelto sobre la base de nuevos antecedentes que se han allegado, conforme a los cuales se procede a cambiar la calificación de una patología.

3.4.- En cuanto a la facultad de una Isapre para rechazar o aceptar una licencia médica tipificada como 5 o 6 por un profesional particular, respecto de lo cual la ex-Superintendencia de Isapres, hoy Superintendencia de Salud, resolvió que no procedía su rechazo por las causales del D.S. 3, sino que debían rechazarla por la calificación de la patología, dando origen al 77 bis, ello fue resuelto mediante Ord. 31263, de 13 de agosto de 2004.

Al efecto, en dicho pronunciamiento se concluye que al llegar una licencia médica extendida por un médico tratante particular (en el caso en estudio, que motivó la emisión del citado Oficio, al interesado ya se le habían emitido diversas licencias médicas por la misma patología, pero tipificadas como comunes y cuya calificación había sido confirmada por este Servicio), la Isapre podrá rechazarla, por ejemplo, por reposo prolongado o falta de vínculo laboral y no está obligada a rechazarla por el origen de la patología, aplicando el artículo 77 bis, pues de antemano sabe que el organismo administrador al reclamar ante la Superintendencia, se le acogerá el reclamo y dispondrá el reembolso de los gastos efectuados, con lo que el afiliado habrá obtenido un subsidio al que no accedía de otra forma.

Obviamente la aplicación de este criterio debe circunscribirse a las situaciones en las cuales, como se ha dicho, ya ha habido una resolución previa de este Servicio que califique la misma patología como de origen común, porque no es efectivo que este Organismo haya dictaminado que las Isapres tengan facultades para investigar el probable origen laboral de una afección.

Al respecto, cabe señalar que el oficio ya citado fue dirigido a la ex-Superintendencia de Isapres y que, si bien contiene un criterio general, se refiere a un caso concreto, de forma tal que es aplicable a situaciones análogas y sobre la materia el citado organismo de control no ha manifestado su disconformidad.

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TítuloDetalle
Ley 16.744Ley 16.744

Legislación citada

Ley 16.744

Circulares citadas

19742229

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