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Dictamen 34394-2007

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Fecha: 30 de mayo de 2007

Tema: Ley N° 16.744

Destinatario: UNA ISAPRE

Fuentes: Ley Nº 16.744; Ley Nº 20.101

Concordancia con Circulares: Circular N° 2229, de 2005, de la Superintendencia de Seguridad Social


1.- El Dr. , de la Contraloría Médica de esa Isapre, ha solicitado analizar la situación de su afiliada, Secretaria de la empresa empleadora, que el día 10 de julio de 2006 fue enviada a los Servicios Médicos de la Mutualidad por presentar dolor en el hombro derecho.

Expone que se le indicó anti-inflamatorios y reposo desde el 10 de julio de 2006 al 17 de julio de 2006 cuyo subsidio fue pagado por esa Mutualidad. En esta última fecha fue controlada por el médico, quien concluye que no existe mecanismo laboral y le otorga el alta extendiéndole la licencia médica con indicación de reposo desde el 10 de julio de 2006 hasta el 18 de julio de 2006, es decir, 8 días de reposo retroactivo y 1 día de reposo futuro, con el fin de dar aplicación a la norma del artículo 77° bis de la Ley N°16.744.

Agrega que dicha licencia médica no fue presentada ante la Isapre por lo que a su entender procedería el pago de las prestaciones en valores nominales.

2.- Requerida al efecto la Mutualidad informó que la situación que se somete a esta Superintendencia es de índole estrictamente médico, razón por la que deben remitirse al informe médico y ficha clínica de la paciente, en donde consta que el rechazo se debió al hecho que no existe mecanismo de accidente del trabajo, ni evidencia de patología orgánica causada por el desempeño laboral de la Mutualidad que trabaja como Secretaria de una Empresa.

Señala que a raíz de lo anterior, la Mutualidad fue derivada a su sistema previsional común de salud con la correspondiente resolución de rechazo y la licencia médica , por lo que solicita confirmar el criterio adoptado por esa Mutualidad y ordenar el reembolso de las prestaciones otorgadas a la paciente.

3.- Sobre el particular, esta Superintendencia debe manifestar que la Isapre ING Salud S.A. no niega el carácter común de la afección sino que considera que el reembolso de las prestaciones debe efectuarse en valor nominal.

Ahora bien, en virtud del artículo 77 bis de la Ley 16.744, si a un trabajador le es rechazada una licencia o un reposo médico por parte de las COMPIN, de las ISAPRE o de las Mutualidades de Empleadores, porque la afección invocada tiene o no un origen profesional, el afectado debe recurrir al otro organismo previsional que habría debido visar o autorizar dicha licencia o reposo, el cual estará obligado a cursarlos de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas y/o económicas correspondientes.

Para que opere el procedimiento señalado, es necesaria la emisión por parte del primer organismo interviniente de una resolución que rechace la licencia médica o reposo médico, fundada en que la afección invocada tiene o no origen profesional y derive al trabajador al segundo organismo, proporcionándole copia de la misma.

Lo anterior, por cuanto una vez que se produce el rechazo de reposo por parte de la Mutualidad como primer organismo otorgante de prestaciones, con la emisión de la respectiva licencia se produce la consolidación de la situación a resolver, no siendo requisito para ello que el o la trabajadora presente la licencia médica al segundo organismo para que proceda la aplicación de la citada disposición. Resolver en contrario importaría dejar a la actividad del trabajador la consolidación del caso como una situación reglada por el artículo 77 bis, lo que, además, no es conocido por el primer organismo que conoce y rechaza el reposo.

4.- En consecuencia, esta Superintendencia declara que la dolencia presentada por la interesada, es de origen común, por lo que esa ISAPRE deberá reembolsar a la Mutualidad las prestaciones otorgadas a el interesado, acorde a lo dispuesto en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744 y a las instrucciones impartidas por este Organismo mediante Circular N° 2.229, de 2005.

Fecha de publicaciónTítuloTemasResumenFuentes
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Circulares citadas

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