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Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Dictamen 42836-2011

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Fecha: 22 de julio de 2011

Tema: Ley N° 16.744

Destinatario: ASOCIACIÓN CHILENA DE SEGURIDAD

Acción: Instruye

Criterio: Antiguo

Vigencia: No Alterado

Descriptores: Artículo 77 bis- Reembolso entre instituciones-

Fuentes: Ley N°16.744.

Concordancia con Circulares: Circular Nº 2229, de 17 de agosto de 2005, de esta Superintendencia.


1.- La Isapre Cruz Blanca S.A. se ha dirigido a esta Superintendencia, reclamando contra esa Asociación, por no adjuntar la documentación de respaldo necesaria para justificar los cobros contemplados en Carta Cobranza, de 10 de diciembre de 2010, correspondiente a las prestaciones otorgadas al interesado, en el período comprendido entre el día 31 de marzo de 2010 y el 23 de abril de 2010 a consecuencias del accidente que sufrió el trabajador el día 30 de noviembre de 2009.

Expone que las cobranzas enviadas por esa Asociación "en forma discrecional no cumplen con las instrucciones impartidas por ese Organismo Superior en la Circular Nº2229/2005". En este caso, esa Mutualidad no adjuntó un informe médico sobre los diagnósticos o evolución, tampoco informó si el accidente del día 30 de noviembre de 2009 fue reconocido como laboral y si este nuevo cuadro constituye un reingreso.

Agrega que reconoce que debe pagar dichas atenciones, pero si la cobranza no adjunta respaldo para sus cobros éstos no pueden ser reembolsados.

2.- Requerida al efecto, esa Asociación informó que el interesado ingresó a sus dependencias médicas, el 30 de noviembre de 2009, refiriendo que ese día, en el trayecto entre su casa y su trabajo, pisa un adoquín sobrepuesto, lo que lo desestabiliza, provocando un giro en su rodilla derecha.

Señala que sus especialistas concluyeron que el paciente sufrió un esguince lateral de rodilla derecha de origen laboral, lesión que fue tratada oportunamente con reposo, analgésicos, controles médicos y terapia física cubierta por el Seguro Social contemplado en la Ley N°16.744.

Agrega que el 05 de marzo de 2010, el interesado volvió a presentarse a sus dependencias médicas, refiriendo aumento de volumen y dolor lateral intermitente en la rodilla derecha. Se le realizaron exámenes que arrojaron que el paciente presenta una "rotura de menisco externo antigua de origen no laboral", patología que no es secundaria al accidente de trayecto sufrido, por lo que no le correspondía la cobertura de la Ley Nº16.744.

Por último, informa que las prestaciones médicas otorgadas al interesado y que fueron cobradas a la Isapre Cruz Blanca S.A. fueron las adecuadas atendido el tipo de molestia que presentaba el paciente y a la necesidad de realizar un diagnóstico certero, encontrándose dichas prestaciones detalladas y descritas en la respectiva carta de cobranza.

3.- Sobre el particular, esta Superintendencia cumple con manifestar que, existe reconocimiento por parte de esa Asociación, que el accidente ocurrido el día 30 de noviembre de 2009, al interesado, constituyó un accidente del trabajo en el trayecto.

Ahora bien, para determinar si el reingreso del paciente a sus servicios asistenciales el 05 de marzo de 2010, constituye o no una patología secundaria al accidente de trayecto sufrido, este Organismo Fiscalizador sometió los antecedentes del caso al análisis de su Departamento Médico, el cual pudo establecer que las prestaciones otorgadas al interesado entre el 31 de marzo de 2010 y 23 de abril de 2010, fueron adecuadas y suficientes para la sintomatología que exhibió y para precisar su diagnóstico. Este período no constituye un reingreso por el accidente del trabajo en el trayecto ocurrido de 30 de noviembre de 2009.
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Señala que, en efecto, la patología presentada por el paciente el 5 de marzo de 2010, consistente en "Rotura menisco externo rodilla derecha" no tiene relación ni es consecuencia del accidente ocurrido el 30 de noviembre de 2009 y se trata de un cuadro de origen común.
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Agrega que los cobros por las prestaciones otorgadas se justifican, de acuerdo al cuadro presentado y para el correcto diagnóstico de la lesión, salvo los exámenes de sangre realizados, los que no se justifican, por cuanto éstos sólo se habrían requerido en el evento que el paciente hubiese sido sometido a una intervención quirúrgica.

3.- En consecuencia, esa Asociación deberá dejar sin efecto la Carta Cobranza y emitir una nueva Carta, excluyendo del cobro los exámenes de sangre efectuados, con la debida documentación de respaldo dando estricto cumplimiento a lo instruido en la Circular Nº2229, de 17 de agosto de 2005, de esta Superintendencia. Además, si respecto de las prestaciones otorgadas por la dolencia de origen común no hubo rechazo de reposo futuro por parte de esa Mutualidad, los cobros deben formularse en forma nominal y no por el citado artículo 77 bis.

Fecha de publicaciónTítuloTemasResumenFuentes
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Fecha publicaciónTítuloTemasDescriptoresFuentes
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TítuloDetalle
Ley 16.744Ley 16.744

Descriptores

Reembolso entre instituciones

Legislación citada

Ley 16.744

Circulares citadas

2229

Vea además:

Dictámenes SUSESO