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Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Dictamen 48116-2006

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Fecha: 22 de septiembre de 2006

Tema: Ley N° 16.744

Destinatario: UNA ISAPRE

Fuentes: Ley N° 16.744

Concordancia con Oficios: Oficio Ord. N° 14411 de2006, de la Superintendencia de Seguridad Social

Concordancia con Circulares: Circular N° 2229, de 2006 de la Superintendencia de Seguridad Social


La Mutualidad XXXX ha reclamado en contra de esa ISAPRE, por cuanto se niega a darle curso a la solicitud de reembolso que le formuló en el caso de una trabajadora.

Señala que esa ISAPRE no niega el carácter común de la afección que presentara la trabajadora, pero estima que no se trataría de una situación regulada por el artículo 77 bis de la Ley N°16.744.

Hace presente que, la interesada ingresó a sus servicios asistenciales de XXXX el 2 de junio de 2005, refiriendo que el día anterior, mientras se bajaba del microbús en que se dirigía desde su lugar de trabajo a su habitación, presentó súbitamente dolor en la ingle derecha, sin mediar traumatismo ni sobreesfuerzo.

Expone que, luego de ser examinada, se constató que la afectada presenta una hernia inguinal, cuyo origen obviamente no se encuentra en el episodio descrito, por lo que de inmediato se determinó excluirla de la cobertura de la Ley N°16.744, extendiéndole la licencia médica N° xx, por dos días de reposo y la derivó a su sistema de salud común, tratándose, en consecuencia, de una situación regulada por el artículo 77 bis de dicho cuerpo legal, lo que solicita que se confirme, declarando la obligación de esa ISAPRE de reembolsarle el valor de las prestaciones proporcionadas en este caso.

Requerida al efecto esa ISAPRE informó, en síntesis, que ignora si la interesada cuando ingresó a los servicios asistenciales de la citada Mutualidad, lo hizo respaldada con la correspondiente DIAT.

Expone que, la trabajadora luego de ser examinada por el profesional médico de dicha Mutualidad, éste certificó que "consulta por molestias ocasionales" con leve aumento de volumen y dolor a la palpación del canal inguinal a la maniobra de Valsava. Sin eritema ni equimosis.

Señala que, se le diagnosticó la presencia de una hernia inguinal incipiente no complicada y se le dio el alta extendiéndole la licencia médica N° xx, por un período de dos días, cuyo fundamento médico no le sería claro, de acuerdo a los antecedentes que dicha Mutualidad aportó en la Carta Cobranza y en su presentación ante este Organismo.

Agrega que, tanto es así, que la interesada no hizo uso del reposo indicado y tampoco presentó dicho documento a trámite en esa ISAPRE, enterándose sólo cuando la referida Mutualidad efectuó el cobro aplicando la norma establecida en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744.

En atención a lo anterior, a juicio de esa Institución, la aludida Mutualidad indicó un reposo no fundamentado médicamente, que no fue acatado por la trabajadora, quien no presentó la licencia médica a su ISAPRE por lo que no se habría dado cumplimiento a lo dispuesto por el citado artículo 77 bis, que exige como condición para su aplicación el rechazo de una licencia médica, la que debe ser presentada ante el organismo de salud que corresponda.

Sobre el particular, cabe hacer presente que esta Superintendencia, por el Oficio y Circular de Concordancias, impartió instrucciones tendientes a dar una adecuada aplicación del procedimiento contenido en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744.

Sin embargo, como la situación de la interesada data del 2 de junio de 2005, esto es, de una fecha anterior a la entrada en vigencia de las citadas instrucciones, no es dable exigir al caso de la especie el cumplimiento de las mismas. Sin embargo, de acuerdo a los antecedentes de que se ha podido disponer, su atención en los servicios asistenciales de la aludida Mutualidad se respaldó con la correspondiente DIAT. Asimismo, figura una declaración firmada por la interesada, en la que manifiesta: " Que el día 1° de junio de 2005, a las 19:20 horas, al bajar de la micro, desde su trabajo hacia su casa, sintió dolor en la zona de la ingle derecha...", por lo que existen antecedentes suficientes que justifican su atención en el referido Organismo Administrador.

Por otra parte, cabe señalar que el Departamento Médico de este Servicio, luego de estudiar los antecedentes del caso concluyó que la hernia inguinal directa que presentara es de origen común y la licencia médica que le fue extendida por dos días de reposo se encuentra médicamente justificada.

Ahora bien, respecto de lo aseverado por esa ISAPRE, en orden a que la interesada no habría hecho uso del reposo, lo que, en su concepto, obstaría a la aplicación de la norma contenida en el citado artículo 77 bis, cabe hacer presente que ello no es efectivo, toda vez que el reembolso de las prestaciones otorgadas por un organismo no depende de la exclusiva voluntad del trabajador beneficiario de éstas. Asimismo, el organismo que otorgó las prestaciones no puede obligar al trabajador a tramitar su licencia.

Del mismo modo, no obsta la aplicación del procedimiento regulado por el citado artículo 77 bis que el trabajador cumpla el reposo prescrito en la licencia médica.

En efecto, el requisito habilitante para dar aplicación a la aludida norma legal consiste en que se rechace una licencia médica o un reposo médico (que contenga, al menos, 1 día de reposo futuro), lo que ocurrió en el caso en análisis con la licencia médica N° xx.

Con todo, el sólo rechazo de la licencia médica mencionada, por la etiología común de la dolencia que le sirvió de fundamento, le permitía a la aludida Mutualidad formularle una carta cobranza.

En consecuencia, esta Superintendencia declara que esa ISAPRE debe proceder al reembolso de las prestaciones que le fueron cobradas por la citada Mutualidad, acorde al artículo 77 bis de la Ley N°16.744.

Fecha de publicaciónTítuloTemasResumenFuentes
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TítuloDetalle
Ley 16.744Ley 16.744

Legislación citada

Ley 16.744

Circulares citadas

2229

Vea además:

Dictámenes SUSESO