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Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales


TÍTULO I. Generalidades

LIBRO V. PRESTACIONES MÉDICAS

TÍTULO I. Generalidades

TÍTULO I. Generalidades

TÍTULO I. Generalidades

A. Alcance de las instrucciones impartidas

Alcance de las instrucciones impartidas

Las instrucciones contenidas en el presente libro serán aplicables a todos los organismos administradores del Seguro de la Ley N°16.744, entendiendo como tales, las tres mutualidades de empleadores, el Instituto de Seguridad Laboral y las empresas con administración delegada.

En el caso del Instituto de Seguridad Laboral, en que las prestaciones médicas las entrega necesariamente un tercero en convenio, no serán aplicables aquellas instrucciones específicas sobre aspectos prácticos de la atención médica, sin perjuicio que dicho Instituto pueda exigir el cumplimiento de las mismas a sus prestadores en convenio.

B. Prestaciones médicas de la Ley N°16.744

Prestaciones médicas de la Ley N°16.744

B. Prestaciones médicas de la Ley N°16.744

1. Definición de prestaciones médicas

Definición de prestaciones médicas

Las prestaciones médicas corresponden a la ejecución de acciones de salud que persiguen como resultado final confirmar un diagnóstico, efectuar un tratamiento y realizar el seguimiento de un determinado problema de salud.

El artículo 29 de la Ley N°16.744, establece que la víctima de un accidente del trabajo o enfermedad profesional tendrá derecho al otorgamiento de todas las prestaciones médicas que se requieran hasta su curación completa, o mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por la enfermedad o el accidente. Dichas prestaciones serán otorgadas por el organismo administrador que hubiere calificado el origen laboral del accidente o enfermedad, incluso en aquellos casos en que la entidad empleadora cambie de organismo administrador o bien cuando el trabajador cambie de entidad empleadora y esta última se encuentre adherida o afiliada a otro organismo administrador.

Respecto de esta materia, cabe precisar que las prestaciones médicas que cubre el Seguro contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, comprenden además de las actividades propiamente asistenciales (atención médica, quirúrgica y dental, hospitalización, medicamentos, prótesis y aparatos ortopédicos y rehabilitación), la reeducación profesional, los gastos de traslado y cualquier otro que sea necesario para el otorgamiento de estas prestaciones.

Referencias legales: Ley 16.744, artículo 29

2. Derecho a las prestaciones médicas de los trabajadores independientes

Derecho a las prestaciones médicas de los trabajadores independientes

Para tener derecho a las prestaciones médicas y económicas del Seguro de la Ley N°16.744, los trabajadores independientes, tanto obligados como voluntarios, deben cumplir los requisitos señalados en la Letra E, Título II, del Libro VI.

Es obligación de los organismos administradores, verificar el cumplimiento de dichos requisitos, conforme a las instrucciones contenidas en la Letra A, Título I, Libro III.

3. Pertinencia de las prestaciones médicas en el contexto de la calificación del origen del accidente o enfermedad

Pertinencia de las prestaciones médicas en el contexto de la calificación del origen del accidente o enfermedad

Los tratamientos otorgados durante el proceso de calificación del origen de la afección, deberán ser indicados con el objetivo de tratar los síntomas incapacitantes, evitando procedimientos invasivos, a menos que la gravedad y urgencia del caso así lo requiera.

Así, por ejemplo, las cirugías de carácter electivo, es decir aquellas cuya dilación no implique un detrimento en la posibilidad de recuperación del trabajador, deberán ser suspendidas mientras no se determine el origen laboral del cuadro clínico.

En caso que el accidente o enfermedad sea calificado como de origen común, el organismo administrador o administrador delegado deberá solicitar el reembolso de las prestaciones otorgadas, a través del procedimiento dispuesto en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744, o aquél establecido para los casos no regulados por el artículo 77 bis, según corresponda.

Durante el proceso de calificación no se podrán suspender los tratamientos prescritos por otro profesional de la misma o de otra entidad, salvo por razones médicas fundadas, las que deberán constar por escrito en la ficha clínica.

Referencias legales: Ley 16.744, artículo 77 bis

4. Otorgamiento de las prestaciones médicas

Otorgamiento de las prestaciones médicas

Las prestaciones médicas deben ser uniformes para todos los beneficiarios de la Ley N°16.744, debiendo garantizarse que no exista diferencia o discriminación entre ellos, siendo las condiciones médicas o clínicas del paciente el único factor a considerar para establecer diferencias en su otorgamiento.

En todos los establecimientos de atención de los organismos administradores y administradores delegados, cuando corresponda, y en aquellos centros de entidades controladas por dichos organismos individual o conjuntamente, incluidos aquellos centros de atención cuya autorización ha sido otorgada por la Superintendencia de Seguridad Social bajo la condición de que se brinde atención preferente a los beneficiarios del Seguro de la Ley N°16.744, se debe privilegiar la atención de sus trabajadores adheridos o afiliados, por sobre los pacientes privados, excepto en los casos de urgencia, los que deben ser categorizados según su gravedad médica.

Cuando un trabajador sea víctima de un accidente laboral traumático, el organismo administrador o administrador delegado, según corresponda, además de entregarle cobertura médica respecto de las lesiones físicas que haya sufrido, deberá proveerle un tratamiento integral en relación a su accidente que incluya, cuando sea necesario, las atenciones de salud mental y de rehabilitación que requiera.

La existencia de una patología de base de origen común, no obsta al otorgamiento de las prestaciones médicas que correspondan por un episodio agudo derivado de un accidente ocurrido en el trabajo o de una enfermedad profesional.

Por otra parte, la extensión de la atención médica a los pacientes privados - conforme a lo establecido en el artículo 29 del D.L. N°1.819, de 1977, y en su reglamento, el Decreto N°33, de 1978, del Ministerio de Hacienda - en los hospitales dependientes de las mutualidades de empleadores de la Ley N°16.744, deberá orientarse preferentemente hacia los trabajadores de sus empresas adherentes y las personas que le causen asignación familiar. Esta atención sólo se podrá realizar cuando la capacidad del establecimiento permita cubrir estos nuevos servicios sin alterar ni menoscabar en forma alguna el cabal cumplimiento de las funciones y obligaciones que las disposiciones legales, reglamentarias o estatutarias les imponen.

Si a una empresa se le hubiere revocado su calidad de administrador delegado del Seguro de la Ley N°16.744, dicha entidad deberá continuar otorgando las prestaciones médicas que correspondan, por las secuelas de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales sufridos por sus trabajadores o ex-trabajadores con anterioridad a la fecha en que se haya hecho efectiva la referida revocación, toda vez que, conforme lo establecido en el artículo 29 de la Ley N°16.744, la obligación de otorgar dichas prestaciones subsiste en tanto no se haya logrado la curación completa de la víctima o persistan las secuelas causadas por la enfermedad o accidente.

C. Indicadores de calidad y acreditación de centros asistenciales

Indicadores de calidad y acreditación de centros asistenciales

C. Indicadores de calidad y acreditación de centros asistenciales

1. Indicadores de calidad de la atención de salud al trabajador

Indicadores de calidad de la atención de salud al trabajador

Los organismos administradores deberán establecer por escrito los indicadores de calidad que utilizarán para el adecuado control del otorgamiento de las prestaciones médicas, para cada uno de los niveles de complejidad de sus centros asistenciales, es decir, desagregados de acuerdo a las siguientes categorías: centros hospitalarios, incluidas las clínicas regionales, centros de atención ambulatoria y otras subcategorías que estimen pertinentes.

Los organismos administradores podrán incluir, por ejemplo, indicadores sobre la cantidad y causa de reclamos asociados a la atención médica, postergación de cirugías, número de reingresos, entre otros.

Los resultados de estos indicadores deben ser analizados y si hubiere brechas que abordar, el organismo administrador deberá elaborar un plan de mejoras, con la designación de responsables y el plazo para su ejecución.

El resultado de los indicadores, así como el informe de brechas y el plan antes señalado, deberán ser reportados a la Superintendencia de Seguridad Social, el 31 de marzo de cada año, o el día hábil siguiente, referido al año anterior. La información requerida deberá ser enviada a través del Sistema de Gestión de Reportes e Información para la Supervisión (GRIS), de acuerdo a lo instruido en el Título II, Libro IX.

Para este efecto, las mutualidades de empleadores deberán enviar a la aprobación de la Superintendencia de Seguridad Social, una propuesta conjunta de indicadores, debiendo remitir el primer informe, con los elementos a que se refiere el párrafo precedente, el semestre siguiente a aquél en que se apruebe.

2. Acreditación en garantías de calidad en salud de centros asistenciales

Acreditación en garantías de calidad en salud de centros asistenciales

Los organismos administradores deberán acreditar sus centros asistenciales ante la Superintendencia de Salud, en conformidad con lo establecido en la Ley N°19.966, del Ministerio de Salud, de acuerdo al plan presentado por cada uno de los organismos y aprobado por este Servicio.

Al respecto, se deberá informar anualmente a la Superintendencia de Seguridad Social, durante el mes de enero de cada año, los avances logrados en el proceso de acreditación.

Los centros de atención que por sus características propias no sean parte del plan de acreditación regulado por la Superintendencia de Salud, deberán cumplir, a lo menos, con los siguientes estándares de calidad:

  1. Contar con las respectivas autorizaciones sanitarias, de acuerdo a la cartera de prestaciones de la agencia;

  2. Efectuar la gestión de reclamos conforme a la normativa vigente;

  3. Entregar información médica al paciente;

  4. Contar con el mural establecido en el Título III del Libro VII;

  5. Contar con la carta de derechos y deberes de los pacientes establecida en el artículo 8° de la Ley N°20.584;

  6. Poseer un procedimiento para enfrentar emergencias;

  7. Contar con un sistema de derivación de aquellas urgencias que excedan su capacidad de resolución;

  8. Cumplir con los requisitos de certificación de títulos de sus profesionales y técnicos;

  9. Contar con una ficha clínica única para cada paciente, de acuerdo a lo dispuesto en la letra D del presente título, y

  10. Efectuar mantención preventiva de sus equipos críticos.

Referencias legales: ley 19.966 - ley 20.584, artículo 8

D. Ficha clínica única

Ficha clínica única

D. Ficha clínica única

1. Contenido de la ficha clínica única

Contenido de la ficha clínica única

De conformidad a lo dispuesto en el Decreto N°41, de 2012, del Ministerio de Salud, que contiene el Reglamento sobre Fichas Clínicas, los organismos administradores y los administradores delegados del Seguro de la Ley N°16.744 deberán contar en sus centros de atención, con una ficha clínica única para cada paciente, que contenga toda la información de las atenciones de salud efectuadas, ya sea en forma ambulatoria u hospitalaria, incluidas las evaluaciones y evoluciones kinésicas.

El registro debe ser realizado por el profesional que efectúa la prestación y cualquiera sea su soporte, deberá ser elaborado en forma clara y legible, conservando una estructura ordenada y secuencial.

Los organismos administradores y administradores delegados deben privilegiar la utilización de soportes electrónicos para el manejo y almacenamiento de la ficha clínica única.

El Instituto de Seguridad Laboral debe mantener una ficha de cada trabajador, que incluya los antecedentes de las prestaciones médicas otorgadas por sus prestadores externos.

La ficha clínica, además de la información consignada en el citado Reglamento, debe incluir en forma obligatoria los campos indicados en el Anexo N°1 "Contenidos básicos de la ficha clínica única".

Al respecto, la ficha debe contener un registro claro y detallado, efectuado en la primera atención, de la descripción del accidente, así como del correspondiente mecanismo lesional.

Asimismo, la ficha debe contener el resultado de los exámenes efectuados y los fundamentos del diagnóstico.

En caso de consulta por enfermedad, dicho registro debe cumplir lo señalado en el Título III del Libro III.

Por su parte, en caso de existir atenciones otorgadas por prestadores externos en convenio, éstas también deben ser incorporadas a la ficha, indicando en forma expresa la identificación y especialidad del o los médicos tratantes.

Referencias legales: Decreto 41 de 2012 Minsal

2. Tratamiento de la información contenida en la ficha clínica única

Tratamiento de la información contenida en la ficha clínica única

La información de la ficha clínica de los trabajadores atendidos por un accidente del trabajo o una enfermedad profesional, sólo puede ser proporcionada por el organismo administrador o administrador delegado a:

  1. El titular de la ficha clínica, a su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus herederos.

  2. Un tercero debidamente autorizado por el titular, mediante poder simple otorgado ante notario. Los gastos notariales no pueden ser asumidos con cargo al Seguro de la Ley N°16.744.

  3. Los tribunales de justicia, siempre que la información contenida en la ficha clínica se relacione con las causas que estuvieren conociendo.

  4. Los fiscales del Ministerio Público y a los abogados defensores, previa autorización del juez competente, cuando la información se vincule directamente con las investigaciones o defensas que tengan a su cargo.

Los organismos administradores y los administradores delgados deberán cautelar la información relativa al diagnóstico o condición de salud del trabajador, así como su tratamiento médico, atendido el carácter sensible y confidencial de esos antecedentes, encontrándose prohibido su conocimiento y acceso a la entidad empleadora.

Tratándose de las empresas con administración delegada, la información señalada en el párrafo anterior, sólo podrá ser conocida por el área o las áreas que participan en la administración del Seguro de la Ley N°16.744, sin que proceda otorgar acceso a las demás áreas de la entidad empleadora, debiendo establecerse controles eficientes que garanticen dicha limitación, los que deberán ser auditados periódicamente por la empresa con administración delegada.

3. Acceso de la Superintendencia de Seguridad Social a la ficha clínica e información médica

Acceso de la Superintendencia de Seguridad Social a la ficha clínica e información médica

De acuerdo con lo señalado en el artículo 35 de la Ley N°16.395, la Superintendencia de Seguridad Social puede requerir a los organismos fiscalizados que le proporcionen la información y/o antecedentes necesarios para el desarrollo de sus funciones dentro del ámbito de su competencia, ya sea por documentos en papel o a través de medios electrónicos, como asimismo que se le otorgue acceso a los sistemas de información que posean esas instituciones.

En consecuencia, los organismos administradores deberán establecer los mecanismos necesarios, a fin de garantizar el acceso de la Superintendencia de Seguridad Social, ya sea en forma presencial o remota, a todos los registros clínicos y exámenes complementarios de los trabajadores atendidos por ellos.

Referencias legales: ley 16.395, artículo 35

4. Acceso de los organismos administradores a la información de sus prestadores en convenio

Acceso de los organismos administradores a la información de sus prestadores en convenio

Tratándose de los prestadores en convenio, el organismo administrador debe incluir en el contrato respectivo, una cláusula que le otorgue el acceso a la información clínica de los pacientes atendidos en virtud del respectivo convenio, y que garantice la digitalización y envío de la epicrisis y de todos aquellos antecedentes necesarios para la calificación del origen de los accidentes o enfermedades, de acuerdo a la normativa vigente, a fin de incorporar esta información en la ficha clínica única del trabajador.

Asimismo, se deberán contemplar las coordinaciones necesarias para que, en caso que la Superintendencia de Seguridad Social requiera la ficha clínica, se cuente con ella en los plazos fijados por esa entidad.

Lo anterior, también es válido para el Instituto de Seguridad Laboral, quien deberá registrar los antecedentes de sus prestadores en convenio de acuerdo con lo establecido en la presente Letra D.

E. Plan de inducción para profesionales de la salud

Plan de inducción para profesionales de la salud

Los organismos administradores deberán establecer un plan de inducción de competencias mínimas del Seguro de la Ley N°16.744, que deberá ser aplicado a todos los profesionales de la salud que, al 2 de mayo de 2018, se hayan desempeñado durante menos de un año en la entidad, o que comiencen a prestar servicios para el organismo administrador a partir de esa fecha. El plazo para efectuar la referida inducción será de tres meses, contados desde la fecha antes indicada o desde la contratación del respectivo profesional, según corresponda.

El plan de inducción deberá abordar, como mínimo, los siguientes aspectos:

  1. Definición y características del Seguro de la Ley N°16.744, incluyendo los requisitos para ser beneficiarios, conocimientos de las prestaciones médicas y económicas que otorga, el procedimiento de aplicación del artículo 77 bis de la citada ley, denuncia de enfermedades y accidentes (DIEP y DIAT) y las instrucciones en estas materias.

  2. Calificación del origen de los accidentes del trabajo, de trayecto y enfermedades profesionales.

  3. Conocimiento de las instrucciones impartidas en el presente libro para el registro en las fichas clínicas.

  4. Competencias de la Superintendencia de Seguridad Social y principales instrucciones emitidas por esa Entidad.

En caso de cambios normativos referido a los aspectos señalados precedentemente, estos deberán ser difundidos entre los profesionales de la salud de los centros asistenciales.

Referencias legales: Ley 16.744, artículo 77 bis

F. Anexo

Anexo

Anexo Nº1: Contenidos básicos de la ficha clínica única