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Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Dictamen 1107-2019

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Destinatario: DIRECTOR INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL; GERENTES GENERALES MUTUALIDADES DE EMPLEADORES DE LA LEY N° 16.744; GERENTES GENERALES EMPRESAS CON ADMINISTRACIÓN DELEGADA

Observación: Aclara el alcance del criterio aplicado por esta Superintendencia, referido al cobro de prestaciones médicas otorgadas respecto de una patología calificada como de origen común.

Acción: Instruye

Criterio: Antiguo

Vigencia: No Alterado

Descriptores: 77 bis; Primera atención;

Fuentes: Leyes N° 16.395 y Artículo 72, de la 16.744

Departamento(s): Intendencia de Seguridad y Salud en el Trabajo

Departamento(s): INTENDENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - REGULACIÓN

Concordancia con Oficios: 6248, de 2008, de esta Superintendencia

1.- El Instituto de Seguridad Laboral se ha dirigido a esta Superintendencia, solicitando un pronunciamiento relativo al alcance del criterio sostenido por este Servicio, contenido en diversos Oficios, referido a que, aun en el evento que una afección sea calificada como de origen común, no procede el cobro de las prestaciones otorgadas a un trabajador con posterioridad al vencimiento del plazo del que disponía el organismo administrador para la calificación de la patología, toda vez que, en esos casos, se estima que la entidad no cumplió con la normativa vigente, en cuanto al aludido plazo para completar el proceso de calificación, notificar de ello a las partes y derivar al trabajador, cuando proceda, a su régimen de salud común, para permitir la continuidad del tratamiento.

2.- Sobre el particular, esta Superintendencia cumple en manifestar, en primer término, que conforme a lo establecido en las letras a) y b) del artículo 2°, de la Ley N° 16.395, corresponde a esta Entidad fijar, en el orden administrativo, la interpretación de las normas legales y reglamentarias de seguridad social de su competencia, dictar las circulares, instrucciones y resoluciones a las entidades sometidas a su supervigilancia, en tanto sean necesarias para el ejercicio de las funciones y atribuciones que le confiere la ley, e impartir instrucciones a las instituciones sometidas a su fiscalización sobre los procedimientos para el adecuado otorgamiento de las prestaciones que en cada caso correspondan, dentro del ámbito de su competencia.

Ahora bien, en cuanto a las prestaciones que corresponde otorgar al trabajador durante el proceso de calificación del origen de un accidente o enfermedad y a la oportunidad para efectuar dicha calificación, el Número 3, Letra B, Título I, del Libro V, del Compendio de Normas del Seguro Social de la Ley N° 16.744, de esta Superintendencia, señala que los tratamientos otorgados durante el proceso de calificación de origen de la afección, deberán ser indicados con el objetivo de tratar los síntomas incapacitantes, evitando procedimientos invasivos, a menos que la gravedad y urgencia del caso así lo requiera. Así, por ejemplo, las cirugías de carácter electivo, es decir aquellas cuya dilación no implique un detrimento en la posibilidad de recuperación del trabajador, deberán ser suspendidas mientras no se determine el origen laboral del cuadro clínico.

A su vez, mediante el Oficio N° 6248, de 2008, este Servicio instruyó a los organismos administradores que en lo que se refiere a los exámenes que deban efectuarse para la determinación de la procedencia de la cobertura de la Ley Nº 16.744, éstos deberán ser sólo los necesarios y suficientes para calificar la patología y emitir su resolución, tanto en accidentes como en enfermedades, precisando que en caso de otorgarse prestaciones que excedan las condiciones antes señaladas, su costo deberá ser asumido por el organismo administrador que los ordene.

Por otra parte, de acuerdo con lo dispuesto en los Títulos II y III, del Libro III, del citado Compendio de Normas, el organismo administrador debe calificar el origen de los accidentes y enfermedades dentro del plazo de 15 y 30 días hábiles, respectivamente. Ahora bien, como se observa en las instrucciones referidas, el plazo que se establece corresponde a un límite máximo, de manera tal que, en rigor, el organismo administrador debe efectuar la calificación de origen en tanto cuente con los antecedentes para realizar dicha gestión, la que, en todo caso, no puede superar los términos precedentemente citados, salvo las excepciones que la misma instrucción describe.

De esta manera, en la medida que el organismo administrador cuente con los antecedentes necesarios para efectuar la calificación, no se justifica que dicha entidad difiera la determinación del origen de un accidente o enfermedad y continúe otorgando prestaciones médicas al trabajador, sabiendo, o al menos debiendo saber, que la patología que lo aqueja no es de origen laboral y que, por tanto, la cobertura de ésta corresponde al sistema de salud común del interesado. En efecto, en caso que se configure esta situación, puede presumirse que el organismo administrador ha decidido hacerse cargo de las señaladas prestaciones pues, en caso contrario, hubiere procedido de manera distinta, calificando la patología y derivando al trabajador a su sistema de salud común. Lo anterior, toda vez que en el cumplimiento de los fines para los que fueron creados, los organismos administradores deben observar el principio general del derecho de la buena fe, es decir, deben actuar rectamente, de forma honrada, sin intención de aprovecharse de su propio dolo y, en definitiva, observando una determinada actitud de respeto y lealtad en el cumplimiento de sus obligaciones.

Así, aun cuando la patología que afecte a un trabajador sea calificada como de origen común, no procede que el organismo administrador cobre a la entidad del sistema de salud común respectiva, las prestaciones médicas que hubiere otorgado con posterioridad a la fecha en que contó con los antecedentes necesarios para efectuar la calificación.

En relación con lo anterior, cabe hacer presente que en virtud de lo dispuesto en el artículo 72 de la Ley N° 16.744, las empresas a las que se les confiera la calidad de administradoras delegadas del seguro, toman a su cargo el otorgamiento de las prestaciones que establece dicha ley, respecto de sus propios trabajadores, con excepción de las pensiones y, por consiguiente, lo indicado en el presente Oficio respecto de los organismos administradores, es también aplicable respecto de las empresas con administración delegada.

3.- En consecuencia, entiéndase aclarado el criterio consultado por el Instituto de Seguridad Laboral, en los términos precedentemente señalados.

Fecha de publicaciónTítuloTemasResumenFuentes
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TítuloDetalle
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Artículo 72Ley 16.744, artículo 72