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Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Dictamen 3276-2021

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Fecha: 06 de septiembre de 2021

Destinatario: COMPIN

Observación: Seguro Escolar. Responde diversas consultas relacionadas con la atención médica de las secuelas de un accidente escolar

Descriptores: Ley Nª 16.744; Seguro Escolar; D.S. N°313, de 1972, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social

Fuentes: Leyes N°s 16.395 y 16.744; D.S. No313, de 1972, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Departamento(s): INTENDENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - REGULACIÓN

Concordancia con Circulares: Compendio del Seguro de la Ley Nº 16.744

1. Esa Subcomisión ha solicitado a esta Superintendencia un pronunciamiento respecto de la situación de un interesado, quien recientemente solicitó la evaluación de las secuelas que le provocó el accidente escolar sufrido el 7 de noviembre de 1991.

Señala que si bien compete a esa subcomisión evaluar la incapacidad permanente que eventualmente presenta el interesado, le asisten dudas sobre el proceso operativo y entidades públicas que debiesen participar en dicha evaluación, por cuanto la Ley N° 16.744 y el D.S. N° 313, de 1972, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, no lo precisan.

2. En razón de lo anterior, plantea las siguientes interrogantes:

a) ¿Cómo acreditar y/o comprobar que ejecutó el tratamiento indicado en ese entonces y/o es producto de secuela de dicho accidente escolar, cuando han transcurrido más de 29 años desde declarado el accidente escolar?

Conforme prescribe el artículo 4° del D.S. N° 313, las prestaciones médicas del Seguro Escolar, deben ser otorgadas por el Servicio de Salud en cuya jurisdicción ocurrió el accidente o donde se encuentra ubicado el establecimiento educacional del estudiante.

Por lo tanto, para evaluar la adhesión al tratamiento y la relación de su incapacidad con las secuelas del accidente en cuestión, se debe estar a lo consignado en la ficha médica del establecimiento de salud que otorgó las prestaciones médicas del Seguro Escolar, sea éste un establecimiento dependiente o un prestador en convenio del Servicio de Salud competente. Sin perjuicio de lo anterior, se podría requerir, para un mejor análisis, la opinión de un médico especialista.

b) ¿Qué entidad pública regula las prestaciones médicas que debiesen ser extendidas por Estado, cuando COMPIN emite dictamen?

El Seguro Escolar cubre las prestaciones médicas indicadas en el artículo 7° del D.S. N°313, esto es, atención médica, quirúrgica y dental; hospitalización si fuere necesario; medicamentos y productos farmacéuticos; prótesis y aparatos ortopédicos; rehabilitación física y reeducación profesional; gastos de traslado y cualquier otro que sea necesario para el otorgamiento de las prestaciones.

Las referidas prestaciones deben ser otorgadas, en forma gratuita, hasta la curación completa o mientras subsistan síntomas de las secuelas causadas por el accidente escolar.

En el evento que el estudiante o sus familiares se encuentren disconformes con la oportunidad y suficiencia de estas prestaciones, pueden, de acuerdo con el artículo 13 del D.S. N°313, reclamar ante la Comisión Médica de Reclamos (COMERE), y de lo que ésta resuelva apelar, a su vez, ante esta Superintendencia, dentro de los plazos de 90 y 30 días hábiles, respectivamente.

c) ¿Puede la COMPIN evaluar invalidez cuando han trascurrido más de 2 años de denuncia de accidente escolar? ¿O le corresponde a ISL dar seguimiento a expediente y remitir caso a COMPIN, para posteriormente dictaminar en Comisión de Ley 16.744?

Siendo los Servicios de Salud los que deben otorgar las prestaciones médicas del Seguro Escolar, es también su responsabilidad determinar si existen tratamientos pendientes y secuelas permanentes que deban ser evaluadas, debiendo en este último caso derivar los antecedentes médicos del estudiante a la COMPIN que corresponda, para que evalúe su pérdida de capacidad de ganancia.

Por lo tanto, la oportunidad en que debe efectuarse la evaluación de la incapacidad permanente, se encuentra supeditada a la evolución de las secuelas y no a un determinado plazo.

d) ¿Cuándo la COMPIN debería evaluar invalidez desde denunciado accidente escolar? Esto en referencia de Ley 16.744, que declara que a las 56 semanas de reposo, corresponde emitir dictamen

Sin perjuicio de remitirnos a lo indicado en el segundo párrafo de la respuesta anterior, cabe agregar que los plazos que el artículo 53 bis del D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social - reglamentario del artículo 31 de la Ley N°16.744 - establece para el inicio del expediente de evaluación de incapacidad permanente y que se asocian a las semanas de goce de subsidios por incapacidad laboral, no son aplicables a los estudiantes que han sufrido un accidente escolar, puesto que el Seguro Escolar no contempla ese beneficio, debido a que no tienen remuneraciones o rentas que reemplazar.

Se reitera entonces que la evaluación de la incapacidad permanente debe efectuarse una vez concluidos los tratamientos para la recuperación y establecidas las posibles secuelas, independientemente del tiempo transcurrido desde el accidente.

e) Si el usuario cuenta con dictamen de COMPIN ¿Es necesario que afectado mensualmente solicite a comisión médica la solicitud de reembolsos médicos de gastos impetrados en servicio privado para que Servicio Salud garantice o haga devolución de saldos?.

Según se indicó, la entidad que debe proporcionar las prestaciones médicas en caso de accidente escolares, es el Servicio de Salud. No obstante, si por motivos calificados el Servicio de Salud no pudiere otorgar las prestaciones médicas necesarias, puede derivar al accidentado a un prestador externo.

Por otra parte, según se desprende de la letra e) del artículo 71 del D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión, - aplicable en forma supletoria al Seguro Escolar -, el reembolso de prestaciones médicas obtenidas de propia iniciativa por el accidentado o sus familiares en prestadores ajenos a la red del Servicio de Salud competente, es excepcional, por lo que no debiesen existir reembolsos permanentes.

f) Ya que D.S. 313 no se pronuncia sobre tiempo de prescripción para estos seguros, pero según normativa general de la Ley 16.744, los accidentes prescriben a los 5 años de no haberse declarado dicho Accidentes ¿COMPIN debería proceder con este mismo contexto, es decir, tramitar la documentación pero emitir la Resolución de rechazo, con motivo de prescripción, para que afectado presente reclamo en SUSESO?

El artículo 79 de la Ley N°16.744, - también de aplicación supletoria -, dispone que las acciones para reclamar las prestaciones por accidentes del trabajo o enfermedades profesionales, prescribirán en el término de cinco años contado desde la fecha del accidente o desde el diagnóstico de la enfermedad.

Ahora bien, según esta Superintendencia ha interpretado, dicho plazo es para la solicitar la calificación de un accidente del trabajo o, en el caso que interesa, de un accidente escolar y no para exigir el otorgamiento de las prestaciones a que éstos dan derecho.

Por lo tanto, si el accidente de que se trata, fue denunciado y calificado como accidente escolar dentro de los 5 años siguientes al 7 de noviembre de 1991, no procede aplicar el plazo de prescripción que el citado artículo 79 establece, por cuanto se cumplió con solicitar oportunamente la cobertura del Seguro Escolar.

3. En consecuencia, en caso que no exista una evaluación de la incapacidad permanente que presenta el interesado, producto de las secuelas del accidente escolar que sufriera el año 1991, corresponde que esa Subcomisión la evalúe, determinando en base a los antecedentes médicos disponibles y a los demás antecedentes que estime necesarios, tanto el grado de la invalidez que eventualmente presentaba en la época que mantenía la calidad de estudiante, como su data de inicio.

Luego, la resolución que esa Subcomisión emita, deberá ser notificada al interesado y al Instituto de Seguridad Laboral.

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TítuloDetalle
Decreto 313 de 1972 del Ministerio del TrabajoDecreto 313 de 1972 del ministerio del trabajo
Artículo 30Ley 16.395, artículo 30
Artículo 79ley 16.744, artículo 79