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Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Dictamen 1846-2020

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Fecha: 02 de junio de 2020

Destinatario: Colegio Médico A.G.

Observación: Emite pronunciamiento relativo a la automarginación del Seguro de la Ley Nº 16.744, de trabajadores de la salud contagiados por COVID-19.

Acción: Instruye

Criterio: Antiguo

Vigencia: No Alterado

Descriptores: Ley Nº 16.744; Automarginación

Fuentes: Leyes N°s. 16.395 y 16.744. D.S. Nº 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Departamento(s): INTENDENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - REGULACIÓN

Concordancia con Oficios: Oficio N°6.276, de 2006, de la Superintendencia de Salud; Oficio N°1.482, de 27 de abril de 2020, de esta Superintendencia.

Concordancia con Circulares: Compendio de Normas del Seguro de la Ley Nº 16.744

1. Mediante la presentación individualizada en Antecedentes, los dos abogados que se individualizan, actuando en representación del Colegio Médico de Chile (A.G.), mediante poder otorgado a través de escritura pública, de fecha 27 de diciembre de 2018, extendida ante Notario, han solicitado a esta Superintendencia la emisión de un pronunciamiento relativo a diversas consultas relacionadas con la cobertura del Seguro de la Ley Nº 16.744 respecto de trabajadores del área de la salud que se automarginen del referido Seguro.

2. Sobre el particular, esta Superintendencia cumple con señalar, en primer término, que mediante el Oficio N°1.482, de 27 de abril de 2020, se instruyó a los organismos administradores del Seguro de la Ley Nº 16.744 y a las empresas con administración delegada que, en el caso de los trabajadores que se desempeñan en establecimientos de salud, éstos se encuentran expuestos a un alto nivel de riesgo de contagio de COVID-19 en su lugar de trabajo, debido a las condiciones actuales de desarrollo de la pandemia y a las labores que realizan, relacionadas directa o indirectamente con la atención de pacientes contagiados con COVID-19, lo que permite presumir que el mayor riesgo de contagio al que se exponen estos trabajadores, se encuentra presente en dichos lugares y es inherente a las funciones que desempeñan. Por esta razón, se indicó que la situación particular de mayor riesgo de contagio a que se encuentran actualmente expuestos los trabajadores del área de la salud, permite determinar el origen laboral, tanto de los casos confirmados por COVID-19, como de las situaciones de contacto estrecho que eventualmente, presenten, salvo que el organismo administrador o la empresa con administración delegada del Seguro de la Ley N°16.744, acredite fundadamente su origen común.

Ahora bien, las consultas específicas por las que se solicita un pronunciamiento de este Servicio, dicen relación con lo siguiente:

a) Requiere que se precise si, considerando las múltiples evoluciones que pueden experimentar las personas contagiadas con COVID-19, si un trabajador de la salud estuvo expuesto a COVID-19 y no fue oportunamente derivado al respectivo organismo administrador, y requiere de atención de urgencia, sería aplicable, por analogía el artículo 71 letra e) del D.S. Nº 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

De acuerdo con lo dispuesto en la letra e) del artículo 71, del D.S. Nº 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, excepcionalmente el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencia o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Dicha norma agrega que una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello.

En relación con lo anterior, el número 4, de la Letra A, Título II, del Libro V, del Compendio de Normas del Seguro de la Ley Nº 16.744, señala que el organismo administrador debe contar con un procedimiento por escrito para el traslado a sus centros asistenciales o a aquellos con los cuales exista un convenio para su atención, de los trabajadores que, debido a situaciones excepcionales ocasionadas por su condición de urgencia, hayan recibido atención en un prestador externo sin convenio.

Dicho procedimiento debe establecer plazos máximos para efectuar el traslado, siempre que la condición clínica del afectado lo permita. En todo caso, el organismo administrador será responsable de la coordinación para el traslado y de verificar si el trabajador se encuentra en condiciones de ser trasladado.

En este contexto, resulta necesario señalar que, si bien es cierto que la norma contenida en el artículo 71 del citado D.S. Nº 101 se refiere específicamente a las situaciones de gravedad o urgencia provocadas por un accidente, no puede desconocerse que la crisis sanitaria provocada por el COVID-19, sumado a las condiciones de riesgo vital a las que puede verse expuesta una persona contagiada
por COVID-19, hacen necesaria la aplicación de dicha norma a los casos de COVID-19. Por lo anterior, esta Superintendencia estima pertinente que la excepción contenida en el referido artículo 71 se aplique también respecto de los trabajadores contagiados por COVID-19, cuya enfermedad sea calificada como de origen laboral.

Adicionalmente, cabe señalar que en caso que el trabajador contagiado por COVID-19 sea ingresado de urgencia en un centro asistencial distinto al de su organismo administrador, para efectos de requerir las prestaciones médicas y económicas del Seguro de la Ley Nº 16.744, dicho caso debe ser denunciado ante el referido organismo administrador. En este sentido, resulta necesario precisar que el artículo 76 de la Ley Nº 16.744, dispone que la entidad empleadora deberá denunciar al organismo administrador respectivo, inmediatamente de producido, todo accidente o enfermedad que pueda ocasionar incapacidad para el trabajo o la muerte de la víctima.

El accidentado o enfermo, o sus derecho-habientes, o el médico que trató o diagnosticó la lesión o enfermedad, como igualmente el Comité Paritario de Seguridad, tendrán también, la obligación de denunciar el hecho en dicho organismo administrador, en el caso de que la entidad empleadora no hubiere realizado la denuncia. En estos casos, el organismo administrador coordinará el traslado del trabajador cuando las condiciones de salud lo permitan, conforme al procedimiento indicado precedentemente.

b) Solicita que se indique si corresponde la cobertura del sistema de salud común, respecto de un trabajador de la salud que se automargine del Seguro de la Ley Nº 16.744 o si, por el contrario, la entidad del sistema de salud común puede rechazar la cobertura de dicho trabajador, por tratarse de una enfermedad de origen laboral.

Respecto de este punto, cabe hacer presente que de acuerdo con el artículo 29 de la Ley N°16.744, el trabajador tiene derecho a las prestaciones médicas que allí se establecen en forma gratuita, hasta su curación completa o mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por una enfermedad profesional o un accidente del trabajo.

Las prestaciones que sean necesarias a consecuencia de un accidente o enfermedad calificada como de origen laboral deben ser otorgadas por el organismo administrador al que esté afiliado el empleador, ya que de lo contrario se configuraría una situación de marginación de la cobertura del Seguro de la Ley Nº 16.744. En este sentido, resulta necesario precisar que el concepto de automarginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio, adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la Ley Nº 16.744. Por ello, se ha estimado que si un trabajador -que no se encuentra en la situación excepcional prevista en la letra e) del artículo 71, del D.S. Nº 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social- en forma voluntaria requiere prestaciones médicas a alguna institución a través del sistema de salud común al que se encuentra afiliado, los gastos incurridos por dichas prestaciones no son reembolsables por parte de los organismos administradores del Seguro de la Ley Nº 16.744.

Sin perjuicio de lo anterior, la Superintendencia de Salud, mediante el Oficio N°6.276 de 9 de agosto de 2006, instruyó que, al no operar el Seguro de la Ley N°16.744, por automarginación, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario el interesado quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde según el contrato de salud previsional pactado entre las partes.

En consideración a lo señalado precedentemente, la entidad del sistema de salud común no podría rechazar la cobertura de un trabajador contagiado por COVID-19 que se automargina del Seguro de la Ley Nº 16.744.

c) Requiere que se señale si el trabajador contagiado por COVID-19 de origen laboral que se automargina del Seguro de la Ley Nº 16.744, y recibe atención de salud por la
respectiva entidad del sistema de salud común, tiene o no derecho a subsidio por incapacidad laboral, y qué sucede con el trabajador que inicialmente fue atendido por
el respectivo organismo administrador, y luego un médico del sistema de salud común prolonga el reposo otorgado inicialmente.
Tal como se indicó en la letra precedente, el concepto de automarginación o marginación voluntaria de la cobertura del Seguro de la Ley Nº 16.744, solo se refiere al otorgamiento de las prestaciones médicas asociadas a dicho Seguro. De esta manera, el trabajador que se automargina de la cobertura del Seguro de la Ley Nº 16.744, mantiene el derecho a percibir el subsidio por incapacidad laboral que corresponda, por parte del respectivo organismo administrador. Sin embargo, la determinación del número de días de reposo que corresponde otorgar por el accidente o enfermedad de origen laboral que afecte al trabajador, es un prerrogativa que corresponde exclusivamente al referido organismo administrador. Por esta razón, no resulta procedente que un médico del sistema de salud común, otorgue reposo respecto de un accidente o enfermedad calificada como de origen laboral. En efecto, conforme a las instrucciones contenidas en los Capítulos V y VI, de la Letra A, Título I, del Libro III, del Compendio de Normas del Seguro de la Ley Nº 16.744, las licencias médicas tipo 5 y 6 deben ser tramitadas ante el respectivo organismo administrador, el que podrá mantener, ampliar o reducir el reposo otorgado originalmente en dichas licencias.

d) Solicita que se precise si en los casos de automarginación, corresponde la cobertura de los seguros complementarios de salud que el trabajador tuviere contratado, o si dicha cobertura podría ser rechazada por la institución aseguradora, por tratarse de una enfermedad laboral.

La cobertura de los seguros complementarios de salud, en caso de automarginación, dependerá de los términos específicos de cada contrato, circunstancia que, en todo caso, se encuentra fuera del ámbito de competencia de esta Superintendencia.

e) Requiere que se indique que ocurre con las pensiones de sobrevivencia, en caso de automarginación.

Tal como se indicó en la letra b) precedente, el concepto de automarginación o marginación voluntaria de la cobertura del Seguro de la Ley Nº 16.744, solo se refiere al otorgamiento de las prestaciones médicas asociadas a éste. De esta manera, las prestaciones económicas de sobrevivencia del Seguro de la Ley Nº 16.744 no se ven afectadas en caso que el trabajador que haya sufrido un accidente o enfermedad calificada como de origen laboral, se automargine de la cobertura del referido Seguro.

Fecha publicaciónTítuloTemasDescriptoresFuentes
22/05/2020Dictamen 45757-2020 Ley N° 16.744 - Calificación de enfermedades profesionalesArtículo 30 de la Ley Nº 16.395; Ley Nº 16.744
08/05/2020Dictamen 1598-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - CalificaciónLey Nº 16.395; Ley Nº 16.744
27/04/2020Dictamen 1482-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744 - Calificación enfermedad profesionalArtículo 30 de la Ley 16.395; artículo 7, de la Ley Nª 16.744; Artículo 16 del DS 109 de 1968 Mintrab ; Artículo 72 del D.S. Nº 101 de 1968, del Mintrab
27/03/2020Dictamen 1220-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744Ley Nº 16.395 y 16.744
18/03/2020Dictamen 1161-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Ley N° 16.744Ley Nº 16.395 y 16.744
16/03/2020Dictamen 1124-2020Calificación de enfermedadCalificación enfermedad profesionalLeyes N°s 16.395 y 16.744.
11/03/2020Dictamen 1081-2020Seguro laboral (Ley 16.744)Calificación enfermedad profesionalLeyes N°s 16.395 y 16.744.
TítuloDetalle
Artículo 30Ley 16.395, artículo 30
Ley 16.744Ley 16.744
Decreto 101 de 1968 del Ministerio del TrabajoDS 101 de 1968 Mintrab