Esa Asociación ha reclamado en contra de la ISAPRE, por cuanto no le habría reembolsado algunas prestaciones que le otorgó a una trabajadora, en razón del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.

Expone ante el rechazo de las licencias médicas por parte de dicha ISAPRE, que ese Organismo debió hacerse cargo de las prestaciones médicas y económicas requeridas por la interesada.

Posteriormente, este Servicio, por el Ordinario de Concordancias, declaró que el síndrome del túnel carpiano que presentaba la interesada era de carácter común, por lo que la aludida ISAPRE debía reembolsarle el valor de las atenciones que le otorgó.

Agrega que dicha ISAPRE pretende que se aplique el procedimiento de reembolso previsto por el citado artículo 77 bis, sólo en relación a aquéllas prestaciones que ella estima pertinentes. Sin embargo, su médico, es de opinión que acredita que las atenciones impropiamente objetadas serían necesarias considerando la situación de la interesada.


Requerida al efecto la ISAPRE, informó, en síntesis, que el 27 de octubre de 1999, esa Asociación le envió las cartas cobranzas, solicitando el reembolso del valor de las prestaciones otorgadas a la beneficiaria.


a) Cobro duplicado de la consulta traumatológica del día 22 de julio de 1998;

b) Cobro de 21 consultas psiquiátricas que se pueden desglosar en:
i.- 2 consultas en el período de estudio ( 13 de agosto y 14 de septiembre de 1998)
ii.- 19 consultas de tratamiento entre la fecha de apelación y la resolución final de esta Superintendencia.

c) Cobro de 21 movilizaciones en ambulancia, que se utilizan para trasladar a la paciente desde el 21 de enero de 1999, es decir, después de 6 meses de tratamiento. Llama la atención que el 17 de febrero de 1999 se cobren 3 traslados de ambulancia, cuando la paciente se encontraba hospitalizada y se practicó una neurolisis del túnel del carpo; y

d) Cobro de dos radiografías de columna cervical, las que se realizaron los días 9 de febrero y 11 de mayo de 1999, es decir, después de la primera presentación a este Organismo.
Señala que esa Institución dio curso a la solicitud de reembolso de todas las prestaciones otorgadas con motivo del estudio y tratamiento del síndrome del túnel del carpo, cuyo origen estaba en discusión, incluidos dos exámenes psiquiátricos. En cuanto a las prestaciones otorgadas a contar del 6 de octubre de 1998 por parte del Departamento de Salud Mental de esa Asociación y que, según el informe del doctor en la presentación, es debido a la existencia de una depresión que complica y perpetúa las molestias del síndrome del túnel de carpo, esta es de aparición posterior, por lo que debe ser considerada como de origen común y al no existir controversia debería haber sido derivada a su régimen común de salud común para el tratamiento respectivo; por lo tanto, el cobro del valor de estas prestaciones deben realizarse según el plan de contrato de salud común del afiliado.

Sobre el particular, esta Superintendencia cumple con manifestar que el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 dispone, en síntesis y en su parte pertinente, que en caso que una licencia médica sea rechazada por parte de los Servicios de Salud, Instituciones de Salud Previsional o Mutualidades de Empleadores, en razón que la patología de que se trata no es de índole profesional, el trabajador afectado por el rechazo deberá concurrir ante el organismo previsional a que esté afiliado - que no sea el que rechazó la licencia - el cual estará obligado a otorgar las prestaciones que correspondan.

Agrega el precepto legal que éste último organismo podrá reclamar ante esta Superintendencia por el mencionado rechazo, debiendo esta Entidad Fiscalizadora resolver al efecto y, conforme a dicho pronunciamiento, corresponderá - si así se resolviere - que se le reembolse el valor de tales prestaciones, de acuerdo a las pautas que la misma normativa contempla.

De la norma en referencia queda en evidencia, entonces, por una parte, que la entidad obligada a entregar beneficios a causa del rechazo de una licencia o reposo médico, debe, necesariamente asumir el otorgamiento de los beneficios que le corresponden al trabajador por la dolencia causal de la licencia o reposo; pero, por otra parte, dicha entidad puede reclamar para que esta Entidad resuelva sobre la naturaleza del cuadro clínico de que se trate, determinando en definitiva el origen de la afección, lo que, a su vez, si así procediere, dará lugar al reembolso del valor de las prestaciones que han debido concederse al interesado por parte de una institución que no correspondía.

En la especie, la Mutual de Seguridad debió otorgar a la interesada diversas prestaciones a causa de una afección cuya naturaleza de índole común quedó establecida con la dictación del Ordinario de Concordancias.

Por tal razón y de acuerdo con lo señalado precedentemente, ha procedido que la citada ISAPRE le reembolse a esa Asociación el valor de todas aquellas prestaciones médicas y pecuniarias que debió conceder a la afectada hasta cuando se emitió dicho pronunciamiento, siempre que, obviamente, tuvieren por causa la dolencia cuyo origen se discutía. Tal reembolso operó respecto de las prestaciones consignadas en la Carta Cobranza N° 1550.

Ahora bien, con respecto a la procedencia de las prestaciones consignadas en la Carta N° 1551, el Departamento Médico de este Organismo Fiscalizador, luego de estudiar los antecedentes del caso ha podido concluir que:

a).- La afectada presentó un síndrome depresivo que fue evaluado por psiquiatra de esa Asociación el 13 de agosto de 1998, por la evolución tórpida de los síntomas del túnel del carpo. Según consta en esta consulta, la trabajadora tiene antecedentes de cuadros depresivos previos y presenta rasgos de personalidad vulnerable de base, que se estima favorecen la mala evolución de la patología somática. Basado en esta descripción, se considera que el cuadro psiquiátrico es de origen común y no tiene una relación directa con la patología de ambas manos presentada. Por tanto, habría correspondido que por esta enfermedad se hubiese derivado a la paciente para que fuese tratada por su previsión común; exceptuando las dos consultas psiquiátricas del período de estudio.
.
b).- Respecto al cobro de 21 traslados en ambulancia, desde enero de 1999 en adelante, no existe constancia en la ficha clínica que la paciente hubiese tenido dificultades para desplazarse, por lo que estos traslados en ambulancia no se encuentran médicamente justificados; con excepción del efectuado el día 17 de febrero de 1999, en que la paciente fue operada en forma ambulatoria de túnel del carpo, por lo que se considera justificado el uso de ambulancia de ida y vuelta del centro asistencial.
.
c).- Se cobran además, dos consultas de traumatología para el día 22 de julio de 19998, ocasión en que sólo se realizó una consulta, según consta en ficha clínica, y
.
d).- También se cobran dos Rxs de columna cervical (de febrero y mayo de 2000), que se encuentran médicamente justificadas.

En consecuencia, respecto de las prestaciones consultadas en la Carta Cobranza N° 1551 la ISAPRE solamente le deberá reembolsar en conformidad al artículo 77 bis de la Ley N° 16.744:
- 1 traslado de ambulancia de 17 de febrero de 1999;
- Dos Rxs de columna cervical;
- 1 consulta de traumatología del día 22 de julio de 1998; y
- las dos consultas psiquiátricas del período de estudio.

El resto de las prestaciones deberá reembolsarse conforme al plan de contrato de salud común del afiliado