Dictamen 128950-2025

VISTO:
La Ley N° 16.395, que fija el Texto Refundido de la Ley de Organización y Atribuciones de la Superintendencia de Seguridad Social; la Ley 18.575, Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado; la Ley N°19.880, que establece las Bases de los Procedimientos Administrativos que rigen los actos de los Órganos de la Administración del Estado; el D.S. N°28, de 1994, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, que contiene el Reglamento General para los Servicios de Bienestar fiscalizados por la Superintendencia de Seguridad Social; lo dispuesto en la Resolución N°36, de 2024, que fija normas sobre exención del trámite de toma de razón, de la Contraloría General de la República.

CONSIDERANDO:

Que, mediante presentación de 16/06/2025, el interesado reclama en contra del Servicio de Bienestar, debido a que la entidad no ha reembolsado las prestaciones requeridas, argumentando que el seguro contratado por el Servicio, no le otorgó cobertura para el reembolso de un medicamento, por no tratarse propiamente de un medicamento reconocido por el ISP (Instituto de Salud Pública).

CONSIDERANDO:

Que, requerido el Servicio de Bienestar reclamado, no ha dado respuesta al informe requerido por este Organismo supervisor.

Que, independientemente de las razones que entrega el seguro contratado por el Servicio de Bienestar para rechazar el reembolso del medicamento (las que podrán ser reclamadas, en su caso, ante la CMF -Comisión para el Mercado Financiero- como organismo competente para fiscalizar las compañías de seguro), los Servicios de Bienestar fiscalizados por esta Superintendencia y regulados por el D.S. 28, de 1994, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, deben reembolsar, en subsidio de lo no cubierto por el seguro, en caso de ser procedente el reembolso de acuerdo a los beneficios contemplados en el Reglamento Particular, donde, según el Artículo 15° del Reglamento General, contenido en el D.S. N°28, ya citado, "los Servicios de Bienestar, de acuerdo a sus posibilidades presupuestarias, iniciarán su funcionamiento otorgando a lo menos beneficios de carácter médico, por los siguientes conceptos: f) Medicamentos; i) Tratamientos médicos especializados".

Que, el Servicio de Bienestar debe responder por el reembolso de los beneficios referidos, dado que lo que estas entidades deben exigir para dicho fin, es que los beneficiarios tengan la calidad de funcionarios o pensionados afiliados a ese Servicio o sean cargas familiares de estos y que la prestación requerida se encuentre cubierta por el Reglamento Particular del Servicio, como es el caso de la prestación solicitada por el interesado, cubierta por el Reglamento Particular correspondiente.

Que, se debe tener presente que la cobertura de los beneficios otorgados por los Servicios de Bienestar supervisados por esta Superintendencia, opera una vez que se han activado las demás coberturas vigentes de los beneficiarios, en los Sistemas de Salud a los que se encuentren adscritos, independientemente de las restricciones que tengan estos sistemas de salud o seguros contratados, esto es, los beneficios de los Servicios de Bienestar operan de manera subsidiaria y complementaria a dichos sistemas y seguros, por lo que en este caso, el interesado, habiendo recurrido al seguro contratado y siendo rechazado en su totalidad la cobertura del medicamento o tratamiento indicado por el médico, deberá ser reembolsado por el Servicio de Bienestar, en el porcentaje comprometido en su presupuesto (que en estos casos corresponde, a lo menos, a la cobertura del seguro), sin perjuicio que el Servicio realice los reclamos ante el mismo seguro o la CMF, según corresponda.

Que, la cobertura subsidiaria que deben prestar los Servicios de Bienestar, en los porcentajes comprometidos en cada partida de su Presupuesto o en el contrato con un proveedor de este servicio, debe operar complementando dicho porcentaje y si la cobertura de un proveedor de seguros resulta ineficaz o insuficiente, el Servicio deberá evaluar la renovación de la entidad contratada y licitar nuevamente su aprovisionamiento.

Que, en todo caso, los Servicios de Bienestar públicos sólo pueden reembolsar hasta el límite de su capacidad presupuestaria, argumento que de ser invocado para el rechazo de una prestación, deberá ser fundado y respaldado.

Teniendo Presente:

Instrúyese al Servicio de Bienestar otorgar al requirente, los reembolsos correspondientes a la prestación reclamada por concepto de medicamentos o tratamiento médico, dentro de 20 días hábiles, contados desde la notificación de la presente Resolución, si se cumplen los demás requisitos para que opere el beneficio invocado, ya que el hecho que el seguro contratado no cubra la prestación o sólo lo haga parcialmente, no exime de la obligación que tiene el Servicio de Bienestar de reembolsar, de acuerdo al porcentaje establecido en su Reglamento, en aquella parte que no haya respondido el seguro contratado o las demás coberturas del Sistema de Salud, que tenga el beneficiario.

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