Dictamen 128946-2025

Visto:

Lo dispuesto en la Ley N° 16.395, que fija el Texto Refundido de la Ley de Organización y Atribuciones de la Superintendencia de Seguridad Social; la Ley N°18.833, que contiene el Estatuto Orgánico de las Cajas de Compensación de Asignación Familiar; la Ley N°19.880, que establece las Bases de los Procedimientos Administrativos que Rigen los Actos de los Órganos de la Administración del Estado; lo dispuesto en el D.S. N°28, de 1994, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social; Circular N°3829, de 2024, de la Superintendencia de Seguridad Social que contiene el Compendio de instrucciones impartidas a los Servicios de Bienestar; lo dispuesto en la Resolución N°36, de 2024, que fija normas sobre exención del trámite de toma de razón, de la Contraloría General de la República.

Considerando:

Que, mediante presentación de 19/05/2025, la interesada reclama en su calidad de afiliada al Servicio de Bienestar respecto a la decisión de ese Servicio de retener los reembolsos que le corresponden por la prestación de un cirugía bariátrica, que fue aprobada por la ISAPRE como de carácter médico, no estético, criterio que fue aprobado por la Superintendencia de Salud y acogido por la Compañía de Seguros.

Que, en el evento que un Servicio de Bienestar no dé cumplimiento a la petición de Informe, en los plazos establecidos, esta Superintendencia procederá a resolver la presentación con los antecedentes que obren en su poder.

Que, para reembolsar cualquier prestación en un Servicio de Bienestar se debe acompañar el Certificado médico con el diagnóstico de su enfermedad (el que puede dirigirse al Servicio en calidad de reservado) para el análisis de la procedencia del reembolso.

Que, los Servicios de Bienestar supervisados por este Organismo, son libres para establecer las condiciones de sus beneficios, en tanto se encuentren enmarcados dentro de la normativa vigente. Así también, el Consejo Administrativo tiene facultad, en conformidad a las letras b); c) y k) del Artículo 28, del D.S. N°28, de 1994, del Ministerio del Trabajo y Previsión social, para adoptar los acuerdos y las medidas conducentes a la más expedita realización de los objetivos del Servicio de Bienestar; velar por la correcta administración y aplicación de los fondos del Servicio de Bienestar; y para acoger o denegar las solicitudes de beneficios de los afiliados, entre otras facultades.

Que, como ha resuelto la Contraloría General de la República, mediante su Dictamen N°69.322, de 2012, las entidades de seguridad social, como los Servicios de Bienestar, solo pueden reembolsar los montos no cubiertos por las bonificaciones de la Isapre del trabajador y solventados por éste, puesto que lo contrario significa una doble participación de organismos en la concesión de iguales beneficios, lo que dejaría al afectado en una condición privilegiada respecto de otros afiliados al mencionado Bienestar.

Que, el Dictamen N°24.331, de 2014, jurisprudencia de esta Superintendencia, señala que dada la naturaleza solidaria del Servicio de Bienestar, y considerando que cumple una función complementaria de la acción del sistema de seguridad social, deberá otorgar los beneficios que contemple en su reglamento particular, de acuerdo con sus disponibilidades presupuestarias. Por tanto, los afiliados al solicitar un reembolso del Servicio de Bienestar deberán haber utilizado la cobertura que su sistema de salud le otorga (FONASA, ISAPRE, Sistema Salud FF.AA.) y para aquellos que hayan cotizado voluntariamente en un fondo adicional para ampliar las coberturas, el Servicio de Bienestar deberá proceder a efectuar el reembolso establecido en la Tabla de Beneficios en su integridad, requiriendo el reembolso que le haya efectuado el seguro voluntario contratado sólo para los efectos de verificar que no se genere una sobrecobertura del estado de necesidad del afiliado, caso en que corresponde ajustar el monto del beneficio de manera que no se convierta en una ganancia para el interesado.

Que, existiendo una situación de necesidad de justificar el reembolso solicitado al Servicio de Bienestar, esta Superintendencia encuentra correcto el criterio adoptado por el Servicio, de exigir acreditar la enfermedad, ya que la cirugía cuyo monto pretende reembolsar, suele ser utilizado con fines estéticos, lo que no tiene cobertura. Sin perjuicio de que la materia de que se trata, es de exclusiva competencia del Servicio de Bienestar involucrado; la exigencia de la presentación del Certificado médico y la Resolución de la Superintendencia de Salud en el sentido de haber sido calificada la intervención con fines médicos, parece razonable.

Que, los Servicios de Bienestar fiscalizados por esta Superintendencia y regulados por el D.S. 28, de 1994, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, deben reembolsar, en subsidio de lo no cubierto por el seguro, en caso de ser procedente el reembolso de acuerdo a los beneficios contemplados en el Reglamento Particular, donde, según el Artículo 15° del Reglamento General, contenido en el D.S. N°28, ya citado, "los Servicios de Bienestar, de acuerdo a sus posibilidades presupuestarias, iniciarán su funcionamiento otorgando a lo menos beneficios de carácter médico, por los siguientes conceptos: b) Intervenciones quirúrgicas, atención de anestesista y arsenalera.

Que, la prestación solicitada por la interesada, se encuentra cubierta el Reglamento Particular, contenido en el D.S. 117, de 2024, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Que, se debe tener presente que la cobertura de los beneficios otorgados por los Servicios de Bienestar supervisados por esta Superintendencia, opera una vez que se han activado las demás coberturas vigentes de los beneficiarios, en los Sistemas de Salud a los que se encuentren adscritos, independientemente de las restricciones que tengan estos sistemas de salud o seguros contratados, esto es, los beneficios de los Servicios de Bienestar operan de manera subsidiaria y complementaria a dichos sistemas y seguros, por lo que en este caso, la interesada habiendo recurrido al seguro contratado y siendo aprobado en su totalidad la cobertura de la cirugía indicada por el médico, deberá ser reembolsada por el Servicio de Bienestar, en el porcentaje comprometido en su presupuesto (que en estos casos corresponde, a completar el valor de la cobertura en la parte no reembolsada por las demás coberturas).

Que, en todo caso, los Servicios de Bienestar públicos sólo pueden reembolsar hasta el límite de su capacidad presupuestaria, argumento que, de ser invocado para el rechazo de una prestación, deberá ser fundado y respaldado.

Teniendo Presente:

Instrúyese al Servicio de Bienestar otorgar el reembolso a la cirugía bariátrica efectuada con fines médicos, si así queda acreditado, dentro de 20 días hábiles, contados desde la notificación de la presente Resolución y si se cumplen los demás requisitos para que opere el beneficio invocado, ya que el Servicio de Bienestar debe entregar cobertura de acuerdo al porcentaje establecido en su Reglamento y Presupuesto, en aquella parte que no haya respondido el seguro contratado o las demás Sistemas de Salud, que tenga la beneficiaria.

Se deja constancia que, en contra de la presente Resolución, los interesados podrán interponer con nuevos antecedentes el Recurso de Reposición ante esta Superintendencia, dentro del plazo de 5 días hábiles administrativos, contados desde la fecha de notificación de la presente Resolución, según lo indicado en los artículos 59 y 25 de la Ley N°19.880, lo que en ningún caso suspenderá el cumplimiento de la presente Resolución, en conformidad al artículo 57 de la misma Ley.