Dictamen 93517-2025

Visto:

La Ley N° 16.395 que fija el texto refundido de la Ley de Organización y Atribuciones de la Superintendencia de Seguridad Social; la Ley N° 16.744 que establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales; el Compendio Normativo sobre el Seguro de la Ley N° 16.744 de la Superintendencia de Seguridad Social y la Resolución N° 36 de 2024 de la Contraloría General de la República que fija normas sobre exención del trámite de toma de razón.

Considerando:

1.- Que, con fecha 6 de marzo de 2025 ha recurrido a esta Superintendencia la ISAPRE, reclamando en contra de la MUTUALIDAD, por cuanto solicita el reembolso de prestaciones económicas otorgadas a su afiliada, a raíz del accidente del trabajo que le aconteció el 01/10/2024 y que motivó la emisión de la licencia médica N° 0-4, con 21 días de reposo, a contar del 10/02/2025, la cual se encuentra autorizada.

2.- Que, se han tenido a la vista los antecedentes aportados por la citada Mutualidad, informando que la afiliada ingresó en sus dependencias médicas el día 1 de octubre de 2024, refiriendo que a las 15:15 horas aproximadamente, cuando se encontraba realizando actividades deportivas, sufrió de una torsión de la rodilla izquierda. Dicho infortunio fue calificado como accidente del trabajo, entregando todas las prestaciones correspondientes de acuerdo con lo establecido en la Ley N° 16.744, incluyendo resolución quirúrgica, con última atención el día 27 de enero de 2025, otorgándose alta laboral e indicando control para el 5 de mayo de 2025.

3.- Que, sobre el particular, profesionales médicos de este Organismo procedieron al análisis de los antecedentes clínicos y laborales disponibles, entre ellos, informes y registros clínicos, concluyendo que para el cuadro derivado del accidente del trabajo de fecha 01/10/2024, tal es, "Rotura de ligamento cruzado anterior de rodilla izquierda", dicha Mutualidad ha otorgado las prestaciones correspondientes en forma adecuada, oportuna y suficiente. Lo anterior, ha considerado tratamiento quirúrgico, rehabilitación, control médico especializado y el necesario periodo de reposo del trabajo. Cabe señalar que a la fecha de los antecedentes, la afectada se encontraba con atenciones vigentes en la Mutualidad.

Que, en razón de lo anterior, concluyeron los citados profesionales que la licencia médica N° 0-4 es de origen común, por lo que debe ser cubierta por la Isapre.

Que, por último, cabe señalar que el concepto de auto marginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la ley. Por ello, se ha estimado que si un trabajador en forma voluntaria y no "obligado" por el empleador, se dirige a efectuarse tratamientos a alguna institución a través de su régimen común, los gastos incurridos no son reembolsables.

Que, cabe destacar que la Superintendencia de Salud, por Oficio N° 6276 de 9 de agosto de 2006, declaró que, al no operar el Seguro Social de la Ley N°16.744, por auto marginación, como ocurrió en su caso, debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría desprotegido, no sólo de la cobertura del seguro en referencia, sino también de la que corresponde según el contrato de salud previsional pactado entre las partes.

Que, en la especie, estudiados los antecedentes tenidos a la vista, cabe hacer presente que la afiliada se marginó voluntariamente de la cobertura de la Ley N° 16.744, al haber acudido a médicos particulares, en simultáneo cuando se encontraba recibiendo cobertura de la Ley N° 16.744 por parte de la Mutualidad. Por lo tanto, no corresponde reembolso alguno por dichas atenciones en su sistema común de salud.

Teniendo Presente:

Rechazase el reclamo interpuesto, por cuanto se confirma lo obrado por la Mutualidad.

Se deja constancia que en contra de la presente resolución, los interesados podrán interponer con nuevos antecedentes Recurso de Reposición ante esta Superintendencia, dentro del plazo de 5 días hábiles administrativos, contados desde la fecha de notificación de la presente Resolución, según lo indicado en los artículos 59 y 25 de la Ley N° 19.880.