Dictamen 73567-2025

Visto:

Lo dispuesto en la Ley N° 16.395, que fija el Texto Refundido de la Ley de Organización y Atribuciones de la Superintendencia de Seguridad Social; la Ley N°18.833, que contiene el Estatuto Orgánico de las Cajas de Compensación de Asignación Familiar; la Ley N°19.880, que establece las Bases de los Procedimientos Administrativos que Rigen los Actos de los Órganos de la Administración del Estado; lo dispuesto en el D.S. N°28, de 1994, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social; lo dispuesto en la resolución N°36, de 2024, que fija normas sobre exención del trámite de toma de razón, de la Contraloría General de la República.

Considerando:

Que, mediante presentación de 05/04/2025, la interesada , reclama en contra del Servicio de Bienestar, debido a que para otorgar la cobertura a una cirugía de alto costo de su carga familiar, el Servicio de Bienestar le comunica, a través de un formulario que le pide firmar para este objeto, que "toda vez que: el Departamento de Bienestar y Calidad de Vida, le conceda el Subsidio de Ayuda Médica, no puedo hacer uso del ítem de reembolsos que correspondan a las facturas de las prestaciones médicas por las que, se solicitó ayuda médica a través del Informe Social".

Que, la reclamante solicita un pronunciamiento de esta Superintendencia respecto a la legitimidad de esta cláusula, que se le impone como requisito para optar al reembolso por la intervención quirúrgica a que debe someterse su carga familiar.

Que, mediante Oficio Ordinario de 30/04/2025, el Servicio de Bienestar y Calidad de Vida, responde el requerimiento de esta Superintendencia, señalando, en síntesis, que la suscripción de la cláusula tipo o de procedimiento general aludida, no significa que los gastos médicos no cubiertos por el subsidio de Ayuda Médica, no puedan ser reembolsables, con cargo a los saldos disponibles en los Ítems anuales respectivos.

Que, lo explicado por el Servicio de Bienestar es exactamente lo que indica la cláusula reclamada, por lo que dicha reseña en el respectivo formulario deberá ser modificada al tenor de lo que se quiere expresar.

Que, la entidad debe responder por el reembolso de los beneficios referidos a las cargas familiares de su afiliado y que se encuentren establecidos en su Reglamento, hasta el monto de sus disponibilidades presupuestarias, las que deben estar claramente determinadas, en conformidad al Artículo 14° del D.S. N°28, de 1994, citado en Visto.

Que, el Manual de Prestaciones y Beneficios del Servicio de Bienestar de esa Institución, contenido en la Res. Exenta de 2022, de Gendarmería dispone, en cuanto a la ayuda médica, que corresponderá al afiliado y/o su carga familiar afectados por enfermedades de alto costo, que incidan gravemente en el presupuesto familiar, debiendo previamente el afiliado agotado todas las instancias de ayuda posible, tanto dentro como fuera de la Institución.

Que, en consecuencia, corresponde el otorgamiento de toda la ayuda posible. Esto quiere decir, que el Consejo Administrativo, deberá determinar sin cláusulas de renuncia del afiliado y basados en los beneficios preestablecidos en el respectivo Reglamento y Manual de Prestaciones, los montos de ayuda que correspondan en cada caso, teniendo especial preocupación por disponer de los montos que se encuentren disponibles para cada una de estas prestaciones.

Que, se debe tener presente que la cobertura de los beneficios otorgados por los Servicios de Bienestar supervisados por esta Superintendencia, operan una vez que se han activado las demás coberturas vigentes de los beneficiarios.

Teniendo Presente:

Instrúyese al Servicio de Bienestar, otorgar los reembolsos correspondientes a la carga familiar de la reclamante, si se cumplen los demás requisitos para que operen los beneficios invocados, ya que el hecho de que la afiliada opte a un beneficio no inhibe el reembolso de otro beneficio cubierto, sin embargo, procederá hasta la medida de los recursos disponibles para cada una de estas prestaciones, establecidas en el Reglamento particular. Tal decisión, deberá ser fundamentada por el Consejo Administrativo, sin sujeción a cláusulas de renuncia.