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Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Dictamen 61900-2025

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Fecha: 08 de mayo de 2025

Destinatario: Organismos administradores de la Ley 16.744

Observación: Ley N° 16.744 Procedimiento Administrativo. En contra de las resolución exenta que resuelve un caso sometido al conocimiento de este servicio se puede interponer un Recurso de reposición. Dicho recurso tiene por objeto obtener la invalidación, remplazo o modificación de un acto administrativo por la misma autoridad que lo ha dictado. Asimismo, también procede el recurso extraordinario de revisión, sólo respecto a las causales específicamente señaladas por el legislador (artículo 60, de la Ley N° 19.880).

Descriptores: Ley N° 16.744; Procedimiento administrativo

Fuentes: Leyes N°s 16.395, 16.744 y 19.880

Concordancia con Circulares: Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales

Visto:

La Ley N° 16.395, que regula la organización y atribuciones de la Superintendencia de Seguridad Social; La Ley N°19.880, la Ley N° 16.744, que establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales; el Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, de la Superintendencia de Seguridad Social; y la Resolución N°36 de 2024, de la Contraloría General de la República que fijan normas sobre exención del trámite de toma de razón.

Considerando:

1.-Que, con fecha 8 de enero de 2025, el organismoadministrador en conformidad a lo dispuesto en el artículo 60 de la Ley N°19.880, que establece las Bases de los Procedimientos Administrativos que rigen los Actos de los Órganos de la Administración del Estado, ha deducido dentro de plazo, RECURSO EXTRAORDINARIO DE REVISIÓN en contra de la Resolución Exenta de 21 de febrero de 2024, de esta Superintendencia, única y exclusivamente en lo que dice relación con la instrucción impartida a ese Organismo Administrador en orden a reembolsar el valor de las prestaciones que hubieren sido brindadas por el régimen de salud común al interesado , con motivo del cuadro de COVID - 19 positivo, de origen laboral, que presentó.

Que, al respecto, fundamenta el recurso extraordinario de revisión en la causal contemplada en la letra b) del artículo 60 de la Ley N°19.880, toda vez que adjunta "() documentos de valor esencial para la resolución del asunto, ignorados al dictarse el acto o que no haya sido posible acompañarlos al expediente administrativo en aquel momento", consistente, fundamentalmente, en el documento denominado "INFORME CONTRALORÍA DE CUENTAS - CARTA DE COBRANZA ...", de fecha 17 de diciembre de 2024, elaborado por su Unidad de Contraloría de Cuentas, a través del cual se exponen los argumentos de orden técnico en virtud de los cuales estima que, en la especie, operó la automarginación del trabajador respecto de la cobertura del Seguro de la Ley N°16.744 y, por consiguiente, no correspondería jurídicamente que esa Asociación reembolsara al régimen de salud común el valor de las prestaciones que hubiere financiado en el caso dela persona interesada, específicamente en el caso de las prestaciones médicas (toda vez que el concepto de automarginación o marginación voluntaria sólo se refiere al otorgamiento de este tipo de prestaciones).

Que, ese organismo amdinistrador no controvierte el origen laboral de la patología que presentó la persona interesada, razón por la cual, en cumplimiento de lo instruido por esta Superintendencia a través de la aludida Resolución Exenta, le ha otorgado la cobertura médica que su caso ha requerido (circunstancia que se verifica a través de la Ficha Clínica y la RECA, cuyas copias adjuntamos). No obstante, considerando que esta Superintendencia también instruyó reembolsar al régimen de salud común el valor de las prestaciones que hubiere financiado en la especie, con fecha 10 de julio de 2024 la Isapre, Institución a la cual se encuentra afiliado el trabajador, requirió a ese organismo amdinistrador d ela Ley N° 16.744, mediante Carta de Cobranza, el reembolso del valor de las prestaciones médicas y económicas otorgadas a la persona interesada a raíz la afección de COVID - 19 positivo que presentó (cuadro clínico que motivó su hospitalización entre el 29 de enero y el 12 de junio del año 2021), por un monto total de $160.210.916.- (ciento sesenta millones doscientos diez mil novecientos dieciséis pesos), desglosado en los siguientes términos: PRESTACIONES MÉDICAS $130.855.682.- PRESTACIONES ECONÓMICAS $29.355.243.-

Que, al respecto, si bien considera procedente reembolsar a la Isapre el valor de las prestaciones económicas ($29.355.243.-), del análisis de la documentación disponible, así como de aquella aportada por la Isapre y que sustentó la cobranza que fuere formulada, su Unidad de Contraloría de Cuentas estimó improcedente que el valor de las prestaciones médicas brindadas a través del régimen de salud común ($130.855.682.-) sea solventado con cargo al Seguro de la Ley N°16.744, toda vez que en la especie operó la automarginación del trabajador, al haber el mismo requerido, de manera voluntaria y a través del sistema de salud común al cual se encuentra afiliado, atenciones médicas en un centro asistencial perteneciente al extrasistema.

Que, en efecto, de acuerdo con los antecedentes contenidos en el documento elaborado por su Unidad de Contraloría de Cuentas y que sustenta el presente recurso extraordinario de revisión, consistente en el "INFORME CONTRALORÍA DE CUENTAS - CARTA DE COBRANZA...", de 17 de diciembre de 2024, la persona interesada ingresó a las dependencias de ese organismo administrador con fecha 29 de junio de 2023, denunciando el padecimiento de una enfermedad de presunto origen profesional (COVID - 19), en circunstancias que estuvo hospitalizado -en el extrasistema- por dicha circunstancia, desde el 29 de enero al 12 de junio del año 2021, habiendo comenzado con sintomatología asociada a Coronavirus COVID - 19 el 22 de enero del año 2021.

Que, en otras palabras, el trabajador recién denunció esta contingencia ante este Organismo Administrador 2 AÑOS DESPUÉS de haber finalizado su hospitalización por el cuadro de COVID - 19, lo que demuestra que hubo una denuncia, a todas luces, tardía. A lo anterior, cabe agregar que, en forma previa a que su condición médica se agravase al punto de requerir hospitalización, el paciente ya conocía el diagnóstico de COVID - 19 que le aquejaba, razón por la cual estuvo en condiciones de haber formulado oportunamente la denuncia correspondiente ante el Organismo Administrador del Seguro de la Ley N°16.744, lo que no aconteció. Por tanto, en la especie no se configuró la situación de excepción prevista en la letra e) del artículo 71, del Decreto Supremo N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, aplicable a los casos de Coronavirus COVID - 19 por expresa disposición del Oficio Ordinario N°2.160, de 6 de julio de 2020, de esta Superintendencia.

Que, a mayor abundamiento, desde el punto de vista jurídico cabe tener presente que, de acuerdo con lo dispuesto en la letra e) del artículo 71, del Decreto Supremo N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, excepcionalmente el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su Organismo Administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencia o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. La norma contenida en el artículo 71 del citado D.S. N°101, se refiere específicamente a las situaciones de gravedad o urgencia provocadas por un accidente. No obstante, esta Superintendencia de Seguridad Social, mediante su Oficio Ordinario N°2.160, de 6 de julio de 2020, hizo extensiva esta excepción respecto de los trabajadores contagiados por el Coronavirus COVID - 19, cuya enfermedad sea calificada como de origen laboral, bajo ciertas circunstancias, que en el caso del Sr. Gómez no se reúnen.

Que, de acuerdo a lo indicado en el mencionado Oficio Ordinario N°2.160, para efectos de requerir las prestaciones médicas y económicas del Seguro de la Ley N°16.744, dicho caso debe ser denunciado ante el referido Organismo Administrador, en los términos del artículo 76 de la Ley N°16.744 y de acuerdo a lo prescrito en los artículos 71 y 72 del D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, que establecen, entre otras cosas, que la denuncia señalada debe ser efectuada en el plazo de 24 horas de conocido el accidente o enfermedad. En este caso, la denuncia fue realizada recién el día 29 de junio de 2023, es decir, dos años y cinco meses después de que el trabajador fuere hospitalizado en un centro asistencial perteneciente al extrasistema -sin que hubiere existido, al momento de haberse diagnosticado la enfermedad, una situación de riesgo vital-, y dos años después de haber finalizado la hospitalización, denuncia tardía que impidió que fuera trasladado oportunamente a un centro médico de esta Asociación.

Que, por otra parte, el Libro V. Prestaciones Médicas / Título II. Atenciones médicas / A. Atención en servicios de urgencia / 4. Atención de urgencia en prestadores sin convenio con el organismo administrador, del Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, de esa Superintendencia, señala que "El organismo administrador deberá contar con un procedimiento por escrito para el traslado a sus centros asistenciales o a aquellos con los cuales exista un convenio para su atención, de los trabajadores que, debido a situaciones excepcionales ocasionadas por su condición de urgencia, hayan recibido atención en un prestador externo sin convenio. Dicho procedimiento deberá establecer plazos máximos para efectuar el traslado, siempre que la condición clínica del afectado lo permita. El organismo administrador será responsable de la coordinación para el traslado y de verificar si el trabajador se encuentra en condiciones de ser trasladado."

Que, en la especie, a la fecha en que la persona interesada ingresó a un centro asistencial del extrasistema, esto es, la Clínica que indica, ese Organismo Administrador contaba en dicha ciudad con centros asistenciales y médicos propios con capacidad y en convenio para otorgar las prestaciones médicas que su situación requería. En consecuencia, de acuerdo con los antecedentes disponibles, se ha podido establecer fehacientemente que en el caso de la persona interesada operó la automarginación de la Ley N°16.744, durante el período comprendido entre los meses de enero y junio del año 2021, toda vez que no hubo una oportuna denuncia de la enfermedad, y adicionalmente, esa Asociación contaba con los servicios médicos para brindarle la atención médica de rigor.

Que, la situación verificada en el caso de la persona interesada es análoga a otra que fuere conocida y resuelta por esta Superintendencia, a través de la Resolución Exenta de 21 de septiembre de 2022, cuya copia adjuntamos a modo ilustrativo, habiéndose dictaminado por ese Servicio que operó la automarginación de la cobertura del Seguro de la Ley N°16.744 y que, por tanto, jurídicamente es improcedente el reembolso del valor de las prestaciones médicas otorgadas por el régimen de salud común. Al respecto, cabe tener presente que los derechos que reconoce la Ley N°16.744 son de carácter irrenunciable, tal como lo establece el artículo 88 de dicho cuerpo legal, por lo que la víctima de un accidente del trabajo o enfermedad profesional no puede optar entre la atención médica que conforme al artículo 29 de dicho cuerpo legal debe otorgarle el respectivo Organismo Administrador, por una parte, y aquella prestada por un establecimiento del régimen de salud común, por la otra.

Que, a su vez, hace presente que la Superintendencia de Salud, mediante el Oficio N°6.276, de 9 de agosto de 2006, declaró que, al no operar el Seguro Social de la Ley N°16.744, por automarginación (como aconteció en la especie), debe necesariamente operar la cobertura establecida en el plan de salud del cotizante, ya que de lo contrario éste quedaría sin protección alguna. Pues bien, de acuerdo con lo señalado, y de conformidad con el análisis de los antecedentes disponibles sobre el caso, realizado por nuestra Unidad de Contraloría de Cuentas, con fecha 18 de julio de 2024 ese Organismo Administrador d ela Ley N° 16.744 comunicó -vía correo electrónico- a la Isapre, la determinación adoptada a través de la Resolución de 17 de julio de 2024, cuya copia adjuntamos, consistente en el rechazo de la solicitud de reembolso que fuere formulada a través de la Carta de Cobranza de 10 de julio de 2024. En concordancia con lo anterior, se le indicó a la mencionada Isapre que debía emitir una nueva Carta de Cobranza que excluyese el valor de las prestaciones médicas (por haber operado la automarginación del Seguro de la Ley N°16.744) y que contemplase, única y exclusivamente, el valor de las prestaciones económicas brindadas en el caso de la persona interesada (concepto este último que estamos llanos a reembolsar).

Que, por tanto, en mérito de lo expuesto y del nuevo antecedente que acompañamos, consistente en el ya mencionado Informe, además de lo prevenido en la Ley N°19.880, que establece las Bases de los Procedimientos Administrativos que rigen los actos de los Órganos de la Administración del Estado, en la Ley N°16.744, en el Decreto Supremo N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, y de conformidad con lo instruido por esta Superintendencia mediante los Oficios N°1.482, 1.846, y 2.160, todos de 2020, solicitamos tener por interpuesto recurso de revisión extraordinario en contra de la Resolución Exenta de 21 de febrero de 2024, de esta Superintendencia, lo acoja a tramitación, sometiendo los nuevos antecedentes acompañados a la revisión de los profesionales médicos y jurídicos de dicha Entidad, y en definitiva reconsidere lo resuelto en el caso del interesado, declarando en definitiva que no corresponde que este Organismo Administrador d ela Ley N° 16.744, reembolse a la Isapre el valor de las atenciones médicas brindadas al trabajador durante el período comprendido entre los meses de enero y junio de 2021, debiendo entenderse que con su actitud el trabajador se marginó voluntariamente del Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, ya que no hubo impedimentos atribuibles a esa Institución para otorgarle las prestaciones pertinentes, ratificándose de esta forma la determinación adoptada en la especie por su Unidad de Contraloría de Cuentas.

2.-Que, el organismo Administrador de la Ley N° 16.744, mediante carta de 12/03/2025 dio cuenta de un lamentablemente error incurrido por este Servicio al revisar el recurso de revisión formulado por la mutualidad, ya que personal del Departamento de Asistencia y Servicios al Usuario Unidad de Análisis de Admisibilidad consideró que se trataba de un recurso de reposición extemporáneo, por lo que por RESOLUCIÓN EXENTA de 14/ 02/ 2025, se rechazó por dicha causal. Mediante este acto administrativo esta resolución se deja sin efecto.

3.-Que, ahora bien, analizando el fondo del recurso de revisión formulado, cabe hacer presente que conforme el artículo 29 de la Ley N° 16.744, la víctima de un accidente laboral o enfermedad profesional tendrá derecho a las prestaciones que señala hasta su completa curación o mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por la enfermedad o el accidente. Las referidas prestaciones médicas, deben ser proporcionadas por el Organismo Administrador al que se encuentre afiliado el respectivo empleador, puesto que, de lo contrario, se configura una situación de marginación de la cobertura del Seguro Social contenido en la Ley N°16.744.

Que, en efecto, el concepto de automarginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la Ley.

Que, por su parte, conforme al artículo 88 de la Ley N°16.744, los derechos concedidos por la presente ley son personalísimos e irrenunciables.

Que, mediante Dictamen 2160-2020, este Servicio indicó que de acuerdo con lo dispuesto en la letra e) del artículo 71, del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, excepcionalmente el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencia o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Dicha norma agrega que una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello.

Que, se expresó que resulta necesario señalar que, si bien es cierto que la norma contenida en el artículo 71 del citado D.S. N° 101 se refiere específicamente a las situaciones de gravedad o urgencia provocadas por un accidente, no puede desconocerse que la crisis sanitaria provocada por el COVID-19, sumado a las condiciones de riesgo vital a las que puede verse expuesta una persona contagiada por COVID-19, hacen necesaria la aplicación de dicha norma a los casos de COVID-19. Por lo anterior, esta Superintendencia estimó pertinente que la excepción contenida en el referido artículo 71 se aplique también respecto de los trabajadores contagiados por COVID-19, cuya enfermedad sea calificada como de origen laboral.

Que, en la especie, la persona interesada ingresó a las dependencias médicas del organismo Administrador de la Ley N° 16.744, el 29 de junio de 2023, manifestando que el día 18 de enero de 2021 ingresó a trabajar a una faena minera y el día 22 de enero de 2021, inició síntomas por posible enfermedad respiratoria. Estuvo hospitalizado la Clínica que se individualiza, por dicha circunstancia, desde el 29 de enero al 12 de junio del año 2021, habiendo comenzado con sintomatología asociada a Coronavirus COVID - 19 el 22 de enero del año 2021.

Que, el afectado denunció esta contingencia ante la mutualidad después de dos años de haber finalizado su hospitalización por el cuadro de COVID - 19, por lo que se marginó voluntariamente de la cobertura del Seguro de la Ley N°16.744, respecto de las prestaciones médicas.

Teniendo Presente:

Se acoge el recurso de revisión formulado por el Organismo Administrador de la Ley N°16.744, por lo que en este caso existió marginación voluntaria de la persona interesada respecto de las prestaciones médicas que se le otorgaron en el extrasistema y en ese sentido se modifica la citada RESOLUCIÓN EXENTA citada.

TítuloDetalle
Artículo 60Ley 19.880, artículo 60
Ley 16.744Ley 16.744