Dictamen 56372-2025

Visto:

La Ley N° 16.395, que regula la organización y atribuciones de la Superintendencia de Seguridad Social; la Ley N° 16.744, que establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales; el Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, de la Superintendencia de Seguridad Social; y la Resolución N°36 de 2024, de la Contraloría General de la República que fijan normas sobre exención del trámite de toma de razón.

Considerando:

1.-Que, la ISAPRE ha reclamado en contra de la Mutualidad, porque en el caso de su afiliada no le reembolsa subsidios y/o prestaciones, a pesar de tratarse de una contingencia laboral. El detalle de los gastos, corresponden a: Prestaciones Médicas y Económicas: $ 4.825.243 El periodo de atención en Isapre fue entre: 20-05-2024 al 02-08-2024 Adjunto a la presente, encontrará detalle de las prestaciones otorgadas e informe.

2.-Que, requerida al efecto la Mutualidad informó que la persona interesada, de 28 años, ingresó a esa Mutualidad el día 28.03.2024, refiriendo que, el día 16.03.2024, visitando el domicilio de un cliente, mientras le explicaba algunas cosas, el cliente se empieza a poner muy insistente y hacerle insinuaciones de carácter abusivo. Persiste con insomnio, miedo, angustia.

Que, señala que al ser calificado el infortunio como accidente de trabajo, se le otorgaron todas las prestaciones médicas y económicas correspondientes de la Ley 16.744, que se indican en la documentación médica acompañada, que describe el tratamiento al que fue sometida la trabajadora para la recuperación de su estado de salud. Dupla de salud mental fallida con fecha 05.04.2024, paciente no se conecta a sesión, por lo que se reagenda nueva citación. El 02.05.2024 reingresa mediante consulta al servicio de urgencias, ya que refiere mantener sensación de angustia y labilidad emocional. Refiere haber faltado a controles ya que sentía "que podía sola". Se extiende reposo por 7 días y se cita a salud mental el 03.05.2024 siendo evaluada por dupla psicólogo psiquiatra mediante telemedicina.

Que, señala que, tras evento ocurrido, se mantiene trabajando con hiperalerta, ansiedad, angustiada cuando coordina visitas con clientes y familiares, somnolencia excesiva, desgano. Sin re-experimentaciones, tampoco pesadillas. Agrega, ser notificada de cambio de área, lo que, además, lo interpreta de modo amenazante "no me siento en condiciones de realizar bien mi trabajo, siempre he cumplido las metas, pero me doy cuenta que no he podido rendir como quisiera". Existe prevalencia de rasgos de personalidad Clúster C al momento de la entrevista niega ideas de muerte, sin síntomas psicóticos ni maniformes.

Que, al examen mental destaca: apariencia acorde a edad cronológica, actitud de cooperación alteración, afecto lábil, ansiosa, angustia al relatar motivo de consulta. Psicomotricidad conservada, sin alteraciones cognitivas, sin alteraciones en sensopercepción, sin alteraciones en el juicio, insight conservado. Gerencia de Asuntos Legales Se diagnostica un Trastorno adaptativo en paciente con estructura de personalidad neurótica con rasgos del clúster C, con síntomas ansiosos y evitativos. Incide en la sintomatología el evento y también el cambio reciente de área de trabajo. Se indica sertralina 50mg ½-0-0 por 7 días, luego 1-0-0. Con indicación de intervención psicoterapéutica. Se indica alta laboral posterior al término del reposo actual y control con psiquiatra en 4 semanas. No se presenta a control médico de fecha 17.06.2024. Según protocolo, se indica el alta médica por abandono de tratamiento.

Que, hace presente que, en resumen, la paciente con diagnóstico de Trastorno adaptativo, secundario a accidente de trabajo, que aban dona tratamiento. Sin perjuicio de lo señalado precedentemente, se hace presente que la trabajadora puede reingresar a esa Mutualidad cuando lo estime pertinente.

3.-Que, cabe hacer presente que conforme el artículo 29 de la Ley N° 16.744, la víctima de un accidente laboral o enfermedad profesional tendrá derecho a las prestaciones que señala hasta su completa curación o mientras subsistan los síntomas de las secuelas causadas por la enfermedad o el accidente. Las referidas prestaciones médicas, deben ser proporcionadas por el Organismo Administrador al que se encuentre afiliado el respectivo empleador, puesto que, de lo contrario, se configura una situación de marginación de la cobertura del Seguro Social contenido en la Ley N°16.744.

Que, en efecto, el concepto de automarginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la Ley.

Que, la marginación solo comprende las prestaciones médicas, no así los subsidios por incapacidad laboral.

Que, en efecto el artículo 33 de la Ley N°16.744 establece que "Si el accidentado o enfermo se negare a seguir el tratamiento o dificultare o impidiere deliberadamente su curación, se podrá suspender el pago del subsidio a pedido del médico tratante y con el visto bueno del jefe técnico correspondiente".

Que, de acuerdo a la letra P, del Título II, del Libro VI, del Compendio Normativo, citado en Vistos, establece que: "Cuando el trabajador accidentado o enfermo se niegue a continuar su tratamiento o dificulte o impida deliberadamente su curación, deberá ser advertido personalmente o por escrito, mediante carta certificada o por correo electrónico que, de persistir en su conducta, se le suspenderá el pago del subsidio hasta en tanto no cambie de actitud. La aplicación de esta medida deberá ser dispuesta por el médico tratante y con el visto bueno del jefe técnico correspondiente. Dentro de los 5 días hábiles siguientes, se deberá informar a la Superintendencia de Seguridad Social la aplicación de esta medida, adjuntando los antecedentes que la sustentan. En todo caso, el paciente podrá en cualquier momento retomar su tratamiento.De la suspensión del subsidio se podrá reclamar ante la Superintendencia de Seguridad Social".

Que, en la especie, la afectada se marginó respecto de las prestaciones médicas, pero tratándose de los subsidios que pagó la ISAPRE por la contingencia de origen laboral corresponde que la Mutualidad los reembolse.

Teniendo Presente:

La Mutualidad deberá reembolsar los subsidios que la ISAPRE reclamante le pagó a la afectada por la dolencia secuelar del accidente laboral que sufrió.

Contra la presente resolución podrá recurrirse de reposición ante esta Superintendencia, portando nuevos antecedentes, dentro del plazo de cinco días hábiles, conforme a lo establecido en los artículos 59 y 25 de la Ley N° 19.880.