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Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Dictamen 05124-2018

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Fecha: 30 de enero de 2018

Materia: LEY N°16.744

Tema: LEY N°16.744

Destinatario: SERVICIO DE SALUD

Acción: Instruye

Criterio: Antiguo

Vigencia: No Alterado

Descriptores: seguro escolar reembolso gastos médicos;

Fuentes: Leyes N°s. 16.395 y 16.744


1.- Una particular se ha dirigido ante esta Superintendencia, exponiendo, en síntesis, que su hijo, el día 27 de diciembre de 2016, sufrió un accidente escolar, al recibir en la practica de volleyball un codazo, resultando con un traumatismo dento alveolar. Al respecto, precisó que luego de cumplir con todos los requisitos del caso, se dirigió al centro asistencial correspondiente, solicitando atención médico dental, indicándosele que no existía especialista, por lo que debía esperar para la atención del menor, indicándosele que la lesión no era de complejidad, lo que no era así, por lo que llevó a su hijo a un centro privado donde fue atendido.
Acompaña, dentro de otros antecedentes el informe emitido en la Clínica, que da cuenta de la situación de su hijo y de las atenciones que debieron serle entregadas, cuyo reembolso solicita.
2.- Sobre el particular, cabe hacer presente que el D.S. Nº 313, de Fuentes, reglamenta el denominado seguro escolar de la Ley Nº 16.744. El citado cuerpo reglamentario otorga cobertura a los estudiantes que tengan la calidad de alumnos regulares de establecimientos fiscales o particulares, de nivel de transición de la educación parvularia, de enseñanza básica, media normal, técnica, agrícola, comercial, industrial, de institutos profesionales, de centros de formación técnica y universitaria, dependientes del Estado o reconocidos por éste, por los accidentes que sufran durante sus estudios, o en la "realización de su práctica educacional o profesional" respecto de toda lesión que sufran a causa o con ocasión de sus estudios, o de la realización de su práctica profesional o educacional, y que le produzca incapacidad o muerte.
Por su parte, conforme a lo previsto en el artículo 4 del citado cuerpo reglamentario, corresponde a los Servicios de Salud proporcionar las atenciones médicas, quirúrgicas y dentales que fueran necesarias hasta la curación completa de la víctima o mientras subsistan las secuelas causadas por el accidente. El Servicio de Salud competente es aquél que ejerza jurisdicción en el lugar en que se encuentre ubicado el establecimiento educacional o donde ocurrió el siniestro.
Al respecto, es pertinente mencionar que los procedimientos clínicos adoptados por los recintos hospitalarios dependientes de los respectivos Servicios de Salud cuentan con protocolos de atención basados en la prioridad que le otorgan a los pacientes, dependiendo de la gravedad de sus lesiones. Lo anterior, toda vez que no existe la capacidad de entregar una atención inmediata para todos los casos que se suceden diariamente.
Asimismo, sólo en las situaciones excepcionales previstas en la letra e) del artículo 71 del D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social - esto es, en casos de urgencia o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente, y su gravedad así lo requieran, entendiéndose que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata - resultan justificadas las atenciones obtenidas en centros médicos distintos de los que conforman la red de los Servicios de Salud, cuales son los llamados a otorgar las prestaciones médicas que contempla el artículo 7° del D.S. N° 313, de 1972, de la misma Cartera Ministerial.
Con el objeto de emitir un pronunciamiento debidamente fundado, se sometieron los antecedentes del caso a profesionales médicos de esta Superintendencia, los que informaron que desde el punto de vista odontológico, la descripción y los estudios radiológicos y de fotografías que fueran tenidos a la vista, justifican la urgencia del caso y la determinación adoptada por los padres del menor al solicitar asistencia en el extra sistema, al indicársele que no había especialista disponible. En efecto, la vitalidad de los dientes en el presente caso, se encontraba en juego si la espera se prolongaba poco más allá del tiempo que le indicó a éstos (4 horas), aún tratándose en forma inmediata la lesión, existiendo el riesgo de que sufra una secuela tardía.
3.- En consecuencia, esta Superintendencia instruye al Servicio de Salud proceder al reembolso de los gastos médicos en referencia, acorde lo indicado en el punto N° 3 del presente Oficio, para tal efecto, deberá requerir de la recurrente los antecedentes que den cuenta de los mismos.