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Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) - Gobierno de Chile

Dictamen 29208 de 2018

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Fecha: 05 de junio de 2018

Materia: LEY N°16.744

Tema: LEY N°16.744

Destinatario: SERVICIO SALUD

Acción: Instruye

Vigencia: No Alterado

Descriptores: Seguro Escolar. Reembolso prestaciones médicas.

Fuentes: Ley N° 16.744; D.S. N° 101 de 1968 y D.S. N° 313 de 1972, ambos del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.


1.- Ha recurrido a esta Superintendencia una particular, reclamando por la atención que se le brindó a su hijo a raíz del accidente escolar que sufrió el 20 de octubre de 2017 y por lo cual resultó con dos piezas dentales quebradas. La recurrente relata los trámites que hubo de efectuar por esta situación en el Hospital (consultó con varios profesionales médicos del establecimiento, incluido el Jefe de Urgencia Dental), pero en definitiva no solucionaron el problema, porque - según señala - se le indicó que ese día ya no habían números y se envió a su hijo al Consultorio. En definitiva - al parecer también por sugerencia funcionaria - el menor afectado debió recurrir a atención dental particular y por ello solicita reembolso de dichos gastos.
Requerido el Servicio de Salud, informó al respecto el Hospital, el cual reconoce que se le indicó a los interesados - según informó el Encargado del Centro de Responsabilidad de Odontología - que debían dirigirse al SAPU dental del Consultorio, pero que después debían volver a ese Hospital; también hace presente que hubo un "malentendido", ya que "...no estaba contemplado que la prestación la otorgara el Doctor, sino que el sólo coordinaría la atención del menor...". Concluye el Hospital, que una vez atendido el estudiante en el Consultorio correspondía que "fuera derivado" al Hospital, lo que no ocurrió.
2.- Sobre el particular, esta Superintendencia manifiesta que el artículo 3° de la Ley N° 16.744 - que estableció el Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales - dispone que: "Estarán protegidos también todos los estudiantes por los accidentes que sufran a causa o con ocasión de sus estudios...". Conforme a tal precepto se dictó el D.S. N° 313, de 1972, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, que regula el Seguro Escolar, el cual se encuentra sometido a la fiscalización de esta Superintendencia.
En cuanto a la calificación de si el infortunio de que se trate, reviste o no el carácter de escolar, es de competencia de la respectiva Secretaría Regional Ministerial de Salud (SEREMI), conforme lo establece el artículo 13 del D.F.L. N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud (que antes correspondía al artículo 14 C del D.L. N° 2.763, de 1979).
Por su parte, conforme a lo previsto por el artículo 4° del citado cuerpo reglamentario, corresponde a los Servicios de Salud proporcionar las atenciones médicas, quirúrgicas y dentales que fueran necesarias hasta la curación completa de la víctima o mientras subsistan las secuelas causadas por el accidente.
Asimismo, cabe señalar que sólo en las situaciones excepcionales previstas en la letra e) del artículo 71 del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social - esto es, en casos de urgencia o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente, y su gravedad así lo requieran, entendiéndose que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata - resultan justificadas las atenciones obtenidas en centros médicos distintos de los que conforman la red de los Servicios de Salud, cuales son los llamados a otorgar las prestaciones médicas que contempla el artículo 7° del citado D.S. N° 313, de 1972.
Precisado lo anterior, esta Entidad debe expresar que sometió los antecedentes del caso al análisis del Cirujano-Dentista, Asesor de esta Entidad, especialista en Odontología Legal y Forense, quien determinó que en la especie se cumplen los supuestos que, de acuerdo al referido artículo 71 letra e) del mencionado D.S. N° 101, permiten justifican el solicitar atención en un establecimiento distinto al que corresponde, puesto que efectivamente el menor presentó una situación de urgencia odontológica, sin que se encuentre en el expediente ningún documento que acredite que luego de la primera atención de urgencia se señalara que debía dirigirse al Hospital.
3.- En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia cumple con manifestar que resulta procedente el reembolso de los gastos médicos que se solventaron en forma particular por el accidente escolar que afectó al menor.