Esa ISAPRE, a través de una carta dirigida por su Subgerente de Beneficios, y que fuera preparada por el Dr. xx, ha solicitado que se instruya al Departamento Jurídico de este Servicio sobre la necesidad de dar aplicación armónica al cambio hermenéutico que dispuso que el costo de las prestaciones otorgadas por un organismo administrador de la Ley N°16.744, a un trabajador por concepto de estudio de una probable enfermedad profesional, una vez que se determina su origen común, debe ser financiado por el respectivo régimen de salud común, en cuanto a la fecha de aplicación de la misma, ya que habría constatado contradicciones en su aplicación.
Sostiene que dicho cambio hermenéutico se comunicó formalmente por este Servicio mediante el Ord. N°44833 de 28/11/2001, por lo que desde el punto de vista administrativo debe ser aplicado a todas las situaciones que se produzcan a contar de esa fecha y no a situaciones ocurridas con anterioridad al mismo.
Para el efecto, cita los Ordinarios N°s 27009 de 2001; 25977 y 33958 de 2003; 27622 y 41665 de 2004, en los cuales se evidenciarían las contradicciones que sobre la materia ha expresado este Organismo.
Por otra parte, solicita que se ordene a la Mutual de Seguridad, el cumplimiento de lo instruido por este Servicio en numerosos dictámenes, sobre su obligación de acompañar a sus cartas cobranza los antecedentes clínicos, exámenes, formularios DIAT o DIEP, etc.
Al respecto, cabe hacer presente, en primer término, que por Ord. N°27009, del 24 de julio de 2001, se determinó el cambio hermenéutico, por el que se resolvió que, en situaciones no reguladas por la norma contenida en el artículo 77 bis de la Ley N°16.744, los Organismos Administradores de la Ley N°16.744, luego de estudiar una probable enfermedad de origen profesional, si sus especialistas concluyen que ésta es de origen común, corresponde que recuperen el valor nominal de las prestaciones que otorgaron al efecto.
En efecto, dicho Ord. N°27009 indica en su parte pertinente: "...esta Superintendencia manifiesta que se ha podido comprobar que el caso en estudio no corresponde a aquéllos normados por el artículo 77 bis de la Ley N° 16.744, por lo que no corresponde su aplicación. Sin perjuicio de lo anterior, cabe señalar que habiéndose resuelto que la patología que motivó la licencia médica reclamada es de origen común, de haberse otorgado prestaciones por parte de la citada Mutualidad, la devolución de su valor debe hacerse en términos nominales y no como lo establece el artículo 77 bis que contempla sanciones y reajustabilidad...".
Ahora bien, cabe hacer presente que en la aplicación de los cambios hermenéuticos la regla general es que éstos afecten solamente a situaciones ocurridas con posterioridad a la fecha en que se dictaminan. Sin embargo, algunas situaciones, en razón de las circunstancias especiales en que éstas se han producido, han determinado que este Organismo, por razones de equidad, interprete de un modo distinto acerca de cuándo debe aplicarse el cambio hermenéutico.
En su Carta, esa Isapre invoca 4 Ordinarios, que evidenciarían contradicciones de este Servicio sobre la materia en cuestión.
Al respecto, es menester hacer las siguientes aclaraciones respecto a cada situación que se invoca:
a) Se indica que por el Ord. N°37622 de 24/09/2004, este Servicio dictaminó que el cambio hermenéutico en referencia, declarado en Ord. N°27009 de 24/07/2001, es aplicable a la situación de la persona allí indicada.
Al respecto, es menester precisar que por Ord. N°41585 de 07/10/2001 esta Superintendencia declaró que la patología que afectó a la interesada es de origen común y que en este caso no se configura una situación regulada por el artículo 77 bis. En atención a que en esta situación aplicó el cambio hermenéutico, corresponde que esa ISAPRE reembolse el valor nominal de las prestaciones otorgadas por la Mutual durante el estudio de una probable enfermedad de origen ocupacional.
b) Se señala que por el Ord. N°25977 de 18/07/2003, se resolvió "que no se puede aplicar el artículo 77 bis, debido a que el caso había sido resuelto por la Superintendencia en una fecha previa al citado cambio hermenéutico. Deja en claro que los cambios hermenéuticos no sólo afectan a situaciones ocurridas con posterioridad a la fecha en que se dictaminan, sino que afectan también a situaciones que han ocurrido con anterioridad a esa data, siempre y cuando no hubieran sido resueltas por este Servicio conforme al primitivo criterio".
Al respecto, cabe señalar que lo indicado por el Ord. N°25977, es concordante con la regla general, en orden a que los cambios hermenéuticos afectan situaciones ocurridas con posterioridad a esa data. En razón de ello se resolvió: "... el dictamen por el que se calificó la dolencia (Ord. N°797, de 10 de enero de 2001) es de una data anterior al cambio hermenéutico contenido en el Ord. N°44833, de 28 de noviembre de 2001, mediante el cual se declaró que corresponde el reembolso de las prestaciones otorgadas en el estudio de una probable enfermedad de origen profesional, cuando se concluye que ésta es de origen común, por lo que no corresponde aplicarlo en la especie...".
Luego, dicho Ordinario precisa: "...los cambios hermenéuticos no sólo afectan a situaciones ocurridas con posterioridad a la fecha en que se dictaminan, sino que afectan también a situaciones que han ocurrido con anterioridad a esa data, siempre y cuando no hubieren sido resueltas por este Servicio conforme al primitivo criterio, lo que ocurrió en la especie, ya que en este caso este Servicio se pronunció sobre el carácter de la dolencia en una fecha anterior al cambio hermenéutico por lo tanto, no corresponde que dicha ISAPRE le reembolse los gastos incurridos en el estudio de una probable enfermedad de origen profesional...".
Ello se explica, por cuanto, obviamente todos los asuntos que llegan a instancias de este Organismo han ocurrido en una fecha anterior a la data en que este Servicio se pronuncia sobre los mismos, por lo tanto, si se declara un cambio hermenéutico sobre una materia determinada, los demás casos sobre esa materia deberán resolverse conforme al nuevo criterio, aunque se hubieren producido con anterioridad a la data del cambio hermenéutico.
c) El Ord. N°33958 de 11/09/2003 refuerza la idea anterior, al indicar: "..si bien es cierto la calificación de la patología que afectara al interesado se resolvió por dictamen fechado el 27 de septiembre de 2000, la controversia sobre los reembolsos que resultaban procedentes, fue resuelta mediante el Oficio 48384, de 24 de diciembre de 2001, es decir, cuando ya estaba vigente el citado cambio hermenéutico, de manera que este Organismo se limitó a darle aplicación al mismo...". y
d) Finalmente, el Ord. N°41665 de 22/10/2004 se manifiesta la regla general, en orden a que los cambios hermenéuticos solo afectan a situaciones ocurridas con posterioridad a la fecha en que se declaran, al indicar: "..este Organismo señala que la situación de la especie se produjo con anterioridad al cambio hermenéutico, que determinó que el costo de las prestaciones otorgadas por un organismo administrador de la Ley N° 16.744 a un trabajador por concepto del estudio de una probable enfermedad profesional una vez que se determinara su etiología común debía ser financiado por el respectivo régimen de salud. Por ello, no corresponde el cobro formulado por esa Mutualidad a través de la Carta de Cobranza N° 740910 de fecha 14 de enero de 2004, toda vez que los cambios en la jurisprudencia administrativa no puede producir efectos retroactivos, por razones de certeza jurídica..."
Respecto a la instrucción dada a la citada Mutualidad, acerca de los antecedentes que debe acompañar con sus cartas de cobranza, por este Ordinario se le reitera tal obligación, debiendo esa ISAPRE representar ante este Organismo cada caso concreto en que no se cumpla con tal cometido, lo que nos permitirá fiscalizar adecuadamente el cumplimiento de la aludida instrucción.
Finalmente, cumplo con recordarle que si el abogado de esa ISAPRE tiene dudas sobre las instrucciones impartidas por esta Superintendencia, puede formular una presentación escrita, en la que se exponga cuál es la instrucción que la motiva, precisando las inquietudes sobre su sentido y alcance.
