Ese Servicio de Salud ha recurrido a esta Superintendencia, señalando que "...ha recibido de parte de la Mutualidad cobro de Prestaciones de Salud...", por casos que ingresaron a esa Mutualidad como accidentes del trabajo y, posteriormente, después de haber otorgado algunas atenciones, ha determinado que se trata de una enfermedad común y que no le es aplicable el seguro de la Ley N° 16.744, extendiendo las licencias médicas en dichos términos.

Al respecto, formula en síntesis los siguientes alcances: que "...las primeras atenciones otorgadas al trabajador durante el período agudo de la patología que lo afecta deben ser cubiertas por las disposiciones contenidas en la Ley 16.744 y como consecuencia de ello por las Mutuales; que al determinarse lo anterior, el "...informe que avale esta conclusión debería complementar la Licencia Médica extendida, de modo que la COMPIN se entere oportunamente de la situación que afecta al paciente y tomar las acciones que sean del caso..." y no "...pasando varios meses..."; que en estas situaciones "...puede darse para usos y abusos...", ya que la Asociación mencionada "...realiza una serie de exámenes de alto costo usando su propia infraestructura y tecnología.".

Sobre el particular, este Organismo debe expresar, conforme lo ha señalado con anterioridad (v. gr. Oficios Ord. N°s. 8.055 y 9.047, del presente año) que habiéndose otorgado prestaciones con cargo a un régimen distinto del que correspondía en razón del origen del cuadro clínico de que se trate - resulte o no procedente la aplicación del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 - el régimen que debió haber otorgado la cobertura debe reembolsar el valor de las prestaciones respectivas, sea en valores nominales o con aplicación de las normas del citado artículo 77 bis, según corresponda.

El criterio referido persigue el objetivo, según se ha señalado (v. gr Oficios ya citados y Ordinario N° 16.838, de 2002), que finalmente los beneficios se financien con cargo al régimen que ha recibido los aportes para hacer frente a la concesión de los mismos, ya que lo contrario implicaría un enriquecimiento sin causa. De este modo y si el o los reembolsos efectivamente corresponden a cuadros clínicos de índole común, tales reembolsos procederán, sea o no con aplicación del aludido artículo 77 bis de la Ley N° 16.744.

En todo caso y conforme se puntualizara mediante Circular N° 1.974 (y también, entre otros, por Oficio Ord N° 3.802, de este año), debe señalarse que, si bien en el costo de las prestaciones médicas se incluyen los gastos incurridos en el estudio de enfermedades respecto de las cuales en definitiva se concluye que son de etiología común, en ningún caso podrán incluirse en estos reembolsos el costo de las prestaciones en que los Organismos Administradores deban incurrir con cargo al seguro social de la citada Ley N° 16.744, tales como estudios de puestos de trabajo, exámenes comprendidos en el artículo 71 de dicha Ley, exámenes ocupacionales y otros gastos relativos a la prevención de riesgos profesionales.

Sin perjuicio de lo anterior y en lo que respecta a la determinación del origen de la lesión o patología de que se trate y que es justamente el fundamento para hacer procedente o no el reembolso que se pretenda, cabe señalar, según se expresara a través del Ordinario N° 9.047, de este año, que es perfectamente posible y procedente que las COMPIN puedan investigar acerca de la situación de que se trate y de esa manera determinar si lo resuelto al respecto por una Mutualidad es o no correcto, para lo cual deberán tener en cuenta los antecedentes médicos o de otro orden relativos al caso respectivo, los que, de ser necesario, podrá hacer valer ante este Organismo (v. gr. Oficio Ord. N° 27.071, de 2002).

Relacionado con lo señalado, debe hacerse presente que esta Entidad ha instruido a las Mutualidades de Empleadores (v. gr. Oficio Ord. N° 27.435, de 2002), para que entreguen a los afectados los informes y/o copias de los exámenes efectuados, con el objeto de evitar - en lo posible - inconvenientes y nuevos gastos originados por la repetición de los mismos, como también potenciales riesgos, como ocurre con algunos procedimientos específicos (por ej. exposición repetida a rayos X o exámenes invasivos). Al respecto, se ha precisado (v. gr. Oficio N° 3.802, citado) que ello es sin perjuicio de los antecedentes que dichas Mutuales proporcionen directamente a la otra Institución involucrada en el reembolso o de los que ésta estime necesario solicitar a la Mutual.

Con todo y tal como también se ha puntualizado, debe expresarse que si la Entidad de que se trate, previo el estudio que realice de la situación respectiva, no concuerda con la calificación de común de la patología en cuestión o de los procedimientos médicos previos aplicados, podrá recurrir a esta Superintendencia y, junto con acompañar los antecedentes en que funde su criterio, solicite un pronunciamiento sobre el o los casos concretos de que se trate y sobre el régimen o seguro que debe asumir el costo de las prestaciones pertinentes.

Finalmente, esta Entidad Fiscalizadora debe expresar (según lo ha señalado en forma reiterada: v. gr. Oficios Ord. N°s. 36.716, 50.381, 48.030 de 2002 y 3.802 del año en curso), al advertir que los procesos de reembolsos del valor de las prestaciones no son del todo ágiles y oportunos, que las Instituciones involucradas en estas situaciones deben implementar procedimientos administrativos que les permitan cumplir de la manera más expedita con la normativa vigente al efecto, más aún cuando queda en evidencia que existen pautas a seguir sobre la materia, que regulan de manera clara el procedimiento en casos como los de que se trata.

En consecuencia y con el mérito de las consideraciones que anteceden, esta Superintendencia debe manifestar que esa COMPIN y la Mutualidad deben ajustarse a las pautas que anteceden, respecto de la situación planteada